1.1. Reacciones adversas agudas

Definición: Reacción adversa que ocurre en el plazo de 1 hora desde la administración del medio de contraste.

Clasificación

Leve
Náusea, vómitos leves
Urticaria
Prurito
Moderada
Vómitos severos
Urticaria marcada
Broncoespasmo
Edema laríngeo/facial
Reacción vasovagal
Grave
Shock hipotensivo
Parada respiratoria
Parada cardíaca
Convulsión

1.1.1 Reacciones adversas agudas a medios de contraste yodados

Factores de riesgo para reacciones agudas

RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Paciente con historia de:
  • Reacción aguda previa moderada o grave (ver clasificación previa) a un medio de contraste yodado.
  • Asma.
  • Alergia que requiere tratamiento médico.
RELACIONADOS CON EL MEDIO DE CONTRASTE
  • Medio de contraste iónico de alta osmolalidad.

Para reducir el riesgo de reacción aguda.

Para todos los pacientes
  • Utilizar medios de contraste no iónicos.
  • Mantener al paciente en el Servicio de Radiología durante 30 minutos tras la administración del medio de contraste.
  • Tener disponibles medicación y material para resucitación (ver 1.1.3).
Para pacientes con riesgo aumentado de reacción (ver factores de riesgo más arriba)
  • Considerar un estudio alternativo que no requiera la administración de medio de contraste yodado.
  • Utilizar un medio de contraste yodado distinto de aquel frente al cual el paciente presentó reacción previa.
  • Valorar el uso de premedicación. Existe una evidencia clínica limitada del uso de premedicación. Si se usa, un régimen adecuado de premedicación podría ser prednisolona 30 mg (o metilprednisolona 32 mg) V.O. 12 y 2 horas antes de la administración del medio de contraste.
Administración extravascular de medios de contraste yodados
Cuando la absorción o el paso de medio de contraste a la circulación es posible, deben tomarse las mismas precauciones que para la administración intravascular.

1.1.2 Reacciones adversas agudas a medios de contraste basados en gadolinio (no órganoespecíficos)

Nota:El riesgo de reacción aguda a un medio de contraste basado en gadolinio es menor que para un agente de contraste yodado. No obstante, pueden existir reacciones graves frente a medios de contraste basados en gadolinio.

Factores de riesgo para reacciones agudas

Relacionados con el paciente
Paciente con historia de:
  • Reacción aguda previa a un medio de contraste basado en gadolinio.
  • Asma.
  • Alergia que requiere tratamiento médico.
Relacionados con el medio de contraste
El riesgo de reacción no se relaciona con la osmolalidad del medio de contraste; dado que se usan dosis bajas la carga osmolar es muy pequeña.

Para reducir el riesgo de reacción aguda

Para todos los pacientes
  • Mantener al paciente en el Servicio de Radiología durante 30 minutos tras la administración del medio de contraste.
  • Tener disponibles medicación y material para resucitación (ver 1.1.3).
Para pacientes con riesgo aumentado de reacción (ver factores de riesgo más arriba)
  • Considerar un estudio alternativo que no requiera la administración de medio de contraste basado en gadolinio.
  • Utilizar un medio de contraste basado en gadolinio distinto de aquel frente al cual el paciente presentó reacción previa.
  • Valorar el uso de premedicación. Existe una evidencia clínica limitada del uso de premedicación. Si se usa, un régimen adecuado de premedicación podría ser prednisolona 30 mg (o metilprednisolona 32 mg) V.O. 12 y 2 horas antes de la administración del medio de contraste.

1.1.3 Manejo

Fármacos de emergencia de primera línea e instrumental que debería encontrarse en la sala de exploración.

Oxígeno
Adrenalina 1:1.000
Antihistamínico H1 -­‐ inyectable
Atropina
Inhalador dosificador β2-­‐agonista
Fluidos I.V. – solución salina normal o solución de Ringer
Fármacos anticonvulsivantes (diazepam)
Esfigmomanómetro
Respirador bucal de una sola vía

Guía simplificada para el tratamiento de primera línea de las reacciones agudas a los medios de contraste

Las reacciones que pueden aparecer tras la administración de medios de contraste yodados, basados en gadolinio o para ecografía, son idénticas. La mayor incidencia se da con el uso de medios de contraste yodados y la mínima con los contrastes para ecografía.

Náuseas/Vómitos
Transitorios: Tratamiento de soporte
Graves, prolongados: Valorar el uso de fármacos antieméticos adecuados.

Urticaria
Extensa y transitoria: Tratamiento de soporte incluyendo observación.
Extensa y prolongada:Valorar el uso de fármacos antihistamínicos H1 apropiados, por vía intramuscular o intravenosa. Pueden provocar somnolencia, mareo o hipotensión.
Generalizada: Deben administrarse fármacos antihistamínicos H1 apropiados, por vía intramuscular o intravenosa. Pueden provocar somnolencia, mareo o hipotensión. Valorar administrar adrenalina 1:1.000; 0,1-­‐0,3 ml (0,1-­‐0,3 mg)por vía intramuscular en adultos, 50% de la dosis adulta a pacientes pediátricos de entre 6 y 12 años de edad y 25% de la dosis adulta a pacientes pediátricos de menos de 6 años de edad. Repetir si fuera necesario.

Broncoespasmo

  1. Oxígeno en mascarilla (6-­‐10 l/min).
  2. Inhalador dosificador β2-­‐agonista (2-­‐3 inhalaciones profundas).
  3. Adrenalina

Presión arterial normal
Intramuscular: 1:1.000, 0,1-­‐0,3 ml (0,1-­‐0,3 mg) [usar dosis menores en pacientes ancianos o con enfermedad arterial coronaria]
En pacientes pediátricos: 50% de la dosis adulta a pacientes pediátricos de entre 6 y 12 años de edad y 25% de la dosis adulta a pacientes de menos de 6 años de edad. Repetir si es necesario.

Presión arterial descendida:
Intramuscular: 1:.,000, 0,5 ml (0,5 mg).
En pacientes pediátricos: 6-­‐12 años de edad: 0,3 ml (0,3 mg) por vía intramuscular.
< 6 años de edad: 0,15 ml (0,15 mg) por vía intramuscular.

Edema laríngeo

  1. Oxígeno en mascarilla (6-­‐10 l/min).
  2. Adrenalina intramuscular (1:1.000), 0,5 ml (0,5 mg) en adultos. Repetir si es necesario.

En pacientes pediátricos: 6-­‐12 años de edad: 0,3 ml (0,3 mg) por vía intramuscular.
<6 años de edad: 0,15 ml (0,15 mg) por vía intramuscular.

Hipotensión
Hipotensión aislada

  1. Elevar las piernas del paciente.
  2. Oxígeno en mascarilla (6-­‐10 l/min).
  3. Fluidos intravenosos: Solución salina normal o solución de Ringer a flujo rápido.
  4. Ante ausencia de respuesta: adrenalina: 1:1.000 , 0,5 ml (0,5 mg) por vía intramuscular. Repetir si es necesario.
    En pacientes pediátricos: 6-­‐12 años de edad: 0,3 ml (0,3 mg) por vía intramuscular.
    < 6 años de edad: 0,15 ml (0,15 mg) por vía intramuscular.

Reacción vagal (hipotensión y bradicardia )
  1. Elevar las piernas del paciente.
  2. Oxígeno en mascarilla (6-­‐10 l/min).
  3. Atropina 0,6-­‐1,0 mg por vía intravenosa. Repetir si es necesario tras 3-­‐5 minutos hasta un total máximo de 3 mg (0,04 mg/kg) en adultos. En pacientes pediátricos administrar 0,02 mg/kg por vía intravenosa (tope máximo de 0,6 mg por dosis), repetir si es necesario hasta un total máximo de 2 mg.
  4. Fluidos intravenosos: Solución salina normal o solución de Ringer a flujo rápido.

Reacción anafiláctica generalizada

  1. Lamar al equipo de resucitación.
  2. Aspiración de vía aérea si es necesario.
  3. Elevar las piernas del paciente si está hipotenso.
  4. Oxígeno en mascarilla (6­‐10 l/min).
  5. Adrenalina intramuscular (1:1.000), 0,5 ml (0,5 mg) en adultos.
    Repetir si es necesario.
    En pacientes pediátricos: 6-­‐12 años de edad: 0,3 ml (0,3 mg) por vía intramuscular.
    intramuscolo
    < 6 años de edad: 0,15 ml (0,15 mg) por vía intramuscular.
  6. Fluidos intravenosos (solución salina normal o solución de Ringer).
  7. Antihistamínicos H1, por ejemplo difenhidramina, 25-­‐50 mg por vía intravenosa.

Reacciones adversas tardias

Definición:
Una reacción adversa tardía a un medio de contraste yodado se define como una reacción que ocurre entre 1 hora y 1 semana tras su administración.
Reacciones::
Reacciones cutáneas similares a las producidas por otros fármacos. Erupciones maculopapulares, eritema, edema y prurito son las más comunes. La mayoría de reacciones cutáneas son de leves a moderadas y autolimitadas.

Se han descrito diversos síntomas tardíos (nauseas, vómitos, cefalea, dolor musculoesquelético, fiebre), pero muchos no están relacionados con el medio de contraste.
Factores de riesgo para reacciones cutáneas:
  • Reacción adversa tardía previa a medio de contraste.
  • Tratamiento con interleukina-­2.
  • Uso de medio de contraste dimérico no iónico.
Manejo:
Sintomático y similar al manejo de otras reacciones cutáneas inducidas por fármacos (antihistamínicos, esteroides tópicos y emolientes).
Recomendaciones:
Debe advertirse a los pacientes que hayan sufrido una reacción previa a medios de contraste o estén en tratamiento con interleukina-­‐2 que pueden sufrir una reacción cutánea tardía y que deben consultar a su médico si esto ocurre.

Los tests epicutáneos o intradérmicos de lectura diferida pueden ser útiles para confirmar una reacción cutánea tardía a medios de contraste y para estudiar patrones de reactividad cruzada con otros agentes.

Para reducir el riesgo de nuevas reacciones, utilizar un medio de contraste distinto al que provocó la primera reacción y evitar aquellos productos que hayan mostrado una reactividad cruzada en pruebas cutáneas.

La profilaxis farmacológica no está recomendada de forma general.

Nota: Tras la administración de medios de contraste ecográficos o basados en gadolinio no se han descrito reacciones cutáneas tardías del tipo que ocurren tras la administración de medios de contraste yodados.

1.3 Reacciones adversas muy tardías

Definición: Reacción adversa que ocurre tras más de una semana de la administración del medio de contraste.

Tipo de reacción

Medio de contraste yodado
Tirotoxicosis
Medio de contraste basado en gadolinio
Fibrosis sistémica nefrogénica

1.3.1 Tirotoxicosis

Pacientes en situación de riesgo
  • Pacientes afectos de enfermedad de Graves no tratada.
  • Pacientes afectos de bocio multinodular y autonomía tiroidea, especialmente si son ancianos y/o viven en un área de deficiencia dietética de yodo.
Pacientes sin riesgo
Pacientes con función tiroidea normal.
Recomendaciones
  • No deben administrarse medios de contraste yodados a pacientes con hipertiroidismo manifiesto.
  • La profilaxis no es generalmente necesaria.
  • En pacientes seleccionados por su alto riesgo, un endocrinólogo puede prescribir un tratamiento profiláctico, especialmente en áreas de deficiencia dietética de yodo.
  • Los pacientes de riesgo deben ser controlados por un endocrinólogo tras la administración de un medio de contraste yodado.
  • Los medios de contraste colangiográficos intravenosos no deben utilizarse en pacientes de riesgo.

1.3.2 Fibrosis sistémica nefrogénica

El diagnóstico de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) solo debe hacerse si se cumplen los criterios clínicos e histopatológicos del Yale NSF Registry (J Am Acad Dermatol 2011; 65:1095-­‐1106). La relación entre fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) y los medios de contraste basados en gadolinio se reconoce desde 2006.

Características clínicas de FSN
Debut: Generalmente durante los primeros 2-­‐3 meses tras la exposición; en ocasiones hasta años después.

Inicialmente
  • Dolor
  • Prurito
  • Edema
  • Eritema
  • Suele aparecer en las piernas

Posteriormente
  • Engrosamiento de la piel y tejido subcutáneo – textura leñosa y placas marronáceas.
  • Fibrosis de órganos internos, como músculos, diafragma, corazón, hígado, pulmones.

Resultado
  • Contracturas
  • Caquexia
  • Muerte, en una proporción de pacientes

Pacientes

En mayor riesgo
  • Pacientes en IRC estadios 4 y 5 (TFG < 30ml/min).
  • Pacientes en diálisis.
  • Pacientes en insuficiencia renal aguda.
En menor riesgo
Pacientes en IRC estadio 3 (TFG 30­ ‐ 59ml/min)
Sin riesgo de FSN
Pacientes con TFG estable > 60 ml/min

Medios de contraste

Clasificación de riesgo (basada en datos de laboratorio) y Recomendaciones

Mayor riesgo de FSN

Medios de contraste
Gadodiamida (Omniscan®)
  • Ligando: Quelato lineal no iónico (DTPA-­‐ BMA).
  • Incidencia de FSN: 3-­‐18% en sujetos en riesgo.

Gadopentetato dimeglumina (Magnevist® y productos genéricos)
  • Ligando: Quelato lineal iónico (DTPA).
  • Incidencia de FSN: Se estima entre 0,1 y 1% en sujetos en riesgo.

Gadoversetamida (Optimark®
  • Ligando: Quelato lineal no iónico (DTPA ‐ BMEA).
  • Incidencia de FSN: Desconocida.
Recomendaciones
Estos agentes están CONTRAINDICADOS en:
  • pacientes en IRC estadios 4 y 5 (TFG < 30ml/min), incluyendo aquellos sometidos a diálisis.
  • pacientes en insuficiencia renal aguda.
  • mujeres gestantes
  • neonatos

Estos agentes deben usarse con PRECAUCIÓN en:
  • pacientes en IRC estadio 3 (TFG 30-­‐60 ml/min)
    Deben espaciarse 2 administraciones en, al menos, 7 días
  • Niños de menos de 1 año de edad

Mujeres lactantes: Suspender la lactancia durante 24 horas y desechar la leche.

Cálculo de la TFG estimada y valoración clínica del paciente antes de la administración: Obligatorio

Estos agentes no deben administrarse a dosis mayores de 0,1 mmol/Kg por examen en ningún paciente.

Riesgo intermedio de FSN

Medios de contraste
Gadobenato dimeglumina (Multihance®)
  • Ligando: Quelato lineal iónico (BOPTA)
  • Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores de confusión*.
  • Característica especial: Es un agente extracelular y hepatoespecífico con 2-­‐3% de unión a albúmina. Se pueden obtener resultados diagnósticos con dosis 50% menores que con agentes extracelulares habituales. En humanos ~4% se excreta por vía biliar.

Gadofosveset trisodio (Vasovist®, Ablavar®)
  • Ligando: Quelato lineal iónico (DTPA-­‐ DPCP)
  • Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores de confusión*, pero la experiencia es limitada.
  • Característica especial: Es un contraste de distribución intravascular con afinidad por la albúmina (>90%). Se pueden obtener resultados diagnósticos con dosis 50% menores que con agentes extracelulares. Su semivida es 12 veces mayor que la de los contrastes extracelulares (18 frente a 11⁄2 horas, respectivamente); el 5% se excreta por vía biliar.

Gadoxetate disodio (Primovist®, Eovist®)
  • Ligando: Quelato lineal iónico (EOB-­‐DTPA)
  • Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores de confusión*, pero la experiencia es limitada.
  • Característica especial: Se trata de un medio de contraste basado en gadolinio, organoespecífico con un 10% de unión a proteínas y una excreción biliar del 50%. Se pueden obtener resultados diagnósticos con dosis menores que con contrastes extracelulares.
Recomendación
Estos agentes deben usarse con PRECAUCIÓN en:
  • Pacientes en IRC estadios 4 and 5 (TFG < 30ml/min)
    Deben espaciarse 2 administraciones en, al menos, 7 días

Mujeres gestantes:
Puede utilizarse en caso de necesidad para obtener información diagnóstica esencial.

Mujeres lactantes: La paciente debe comentar con su médico si debe desechar la leche de las 24 horas siguientes a la administración del medio de contraste.

La medición analítica de la función renal (TFGe) no es obligatoria. La evaluación de la función renal mediante cuestionario debe usarse si no se realiza la medición analítica de la creatinina sérica.

Bajo riesgo de FSN

Medios de contraste
Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)
  • Ligando: Quelato cíclico no iónico (BT-­‐ DO3A)
  • Incidencia de FSN: Aunque se han reportado algunos casos sin factores de confusión*, existe incertidumbre respecto a los cambios histopatológicos.

Gadoterato meglumina ( Dotarem®, Magnescope®)
  • Ligando: Quelato cíclico iónico (DOTA)
  • Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores de confusión*.

Gadoteridol (Prohance®)
  • Ligando: Quelato cíclico no iónico (HP ­‐ DO3A)
  • Incidencia de FSN: No se han descrito casos sin factores de confusión*.
Recomendación
Estos agentes deben usarse con PRECAUCIÓN en:
  • Pacientes en IRC estadios 4 and 5 (TFG < 30 ml/min)
    Deben espaciarse 2 administraciones en, al menos, 7 días

Mujeres gestantes:
Puede utilizarse en caso de necesidad para obtener información diagnóstica esencial.

Mujeres lactantes: La paciente debe comentar con su médico si debe desechar la leche de las 24 horas siguientes a la administración del medio de contraste.

La medición analítica de la función renal (TFGe) no es obligatoria. La evaluación de la función renal mediante cuestionario debe usarse si no se realiza la medición analítica de la creatinina sérica.
Pacientes afectos de FSN
Los medios de contraste basados en gadolinio sólo deben ser utilizados si la indicación de la exploración es vital, y en ese caso, sólo agentes de riesgo intermedio o bajo.
Recomendación para todos los pacientes
Nunca denegar una exploración clínicamente bien indicada mediante RM con contraste a un paciente. Usar en todos los pacientes la menor cantidad de medio de contraste necesaria para obtener un resultado diagnóstico.
Reflejar siempre en los registros del paciente el nombre y la dosis del medio de contraste utilizado.

*Casos con factores de confusión: Cuando se han administrado 2 medios de contraste diferentes basados en gadolinio, es imposible determinar con certeza cuál de ellos provocó el desarrollo de la FSN y la situación se describe como ”con factores de confusión”.

Casos sin factores de confusión: El paciente nunca estuvo expuesto a más de un medio de contraste basado en gadolinio.

Definición:: Nefropatía inducida por contraste (NIC) es una situación en la cual se produce un deterioro de la función renal (aumento de la creatinina sérica de más del 25% o de 44 μmol/l [0.5 mg/dl]) en los 3 días siguientes a la administración intravascular de un medio de contraste en ausencia de una etiología alternativa.

2.1 Reacciones adversas renales a medios de contraste yodados

Factores de riesgo para nefropatía inducida for contraste

Relacionados con el paciente
  • TFGe menor de 60 ml/min/1.73 m2 antes de la administración intraarterial
  • TFGe menor de 45 ml/min/1.73 m2 antes de la administración intravenosa
  • In particolare in associazione a
    • En particular en combinación con
    • Nefropatía diabética
    • Deshidratación
    • Insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA estadio 3-­‐ 4) y baja FEVI (fracción de eyección ventricular izquierda)
    • Infarto de miocardio reciente (< 24 h)
    • Balón de contrapulsación intraaórtico
    • Hipotensión periprocedimiento.
    • Hematocrito disminuido.
    • Edad > 70 años.
    • Administración concurrente de fármacos nefrotóxicos
    • Insuficiencia renal aguda sospechada o confirmada
Relacionados con el procedimiento
  • Administración intraarterial de medio de contraste
  • Agentes hiperosmolares
  • Grandes dosis de medio de contraste
  • Administraciones múltiples de medio de contraste en pocos días

2.1.1 Momento de la solicitud de exploración

EXPLORACIÓN PROGRAMADA

Identificar pacientes que requieran medición de la función renal

    Determinar la TFGe (o creatinina sérica) en los 7 días previos a la administración del medio de contraste
  • Pacientes con TFGe conocida < 60 ml/min/1.73 m2
  • Pacientes que van a recibir medio de contraste intraarterial
  • Edad superior a 70 años
  • Pacientes con historia de:
    • Enfermedad renal
    • Cirugía renal
    • Proteinuria
    • Diabetes mellitus
    • Hipertensión
    • Gota
    • Fármacos nefrotóxicos recientes

EXPLORACIÓN URGENTE

Identificar a los pacientes en riesgo (ver más arriba) si es posible:
  • Determinar la TFGe si la exploración puede diferirse hasta que el resultado esté disponible sin perjuicio para el paciente
  • Si la TFGe no puede obtenerse, seguir los protocolos para pacientes con TFGe < 60 ml/min/1.73 m2 para administración intraarterial y para pacientes con TFGe < 45 ml/min/1.73 m2 para administración intravenosa tan fielmente como permitan las circunstancias clínicas.

2.1.2 Antes de la exploración

Exploración programada

Pacientes en situación de riesgo (ver arriba)
  • Considerar un estudio de imagen alternativo que no requiera la administración de un medio de contraste yodado
  • Valorar, con el médico solicitante, la necesidad de suspender los fármacos nefrotóxicos
  • Iniciar expansión de volumen. Un protocolo adecuado es suero salino normal intravenoso, 1,0-­‐1,5 ml/kg/h, durante al menos 6 horas antes y después de la administración del medio de contraste. Un protocolo alternativo es el bicarbonato sódico intravenoso (154 mEq/l en dextrosa al 5%) 3 ml/kg/h durante 1 h antes de la administración del medio de contraste and 1 ml/kg/h durante 6 h tras la misma.

Exploración urgente

Pacientes en situación de riesgo (ver arriba)
  • Considerar un estudio de imagen alternativo que no requiera la administración de un medio de contraste yodado.
  • Iniciar expansión de volumen lo antes posible tras la administración del medio de contraste (Ver exploración programada).

2.1.3 Durante la exploración

Pacientes en situación de riesgo (ver arriba)
  • Utilizar medios de contraste isoosmolales o de baja osmolalidad.
  • Utilizar la menor dosis del contraste compatible con un resultado diagnóstico adecuado.
Pacientes de riesgo no aumentado
  • Utilizar la menor dosis de medio de contraste compatible con un resultado diagnóstico.

2.1.4 Tras la exploración

Pacientes en situación de riesgo
  • Continuar con expansión de volumen
  • Determinar la TFGe entre 48 y 72 h tras la administración del medio de contraste

Nota: Ninguna profilaxis farmacológica (vasodilatadores renales, antagonistas del receptor de mediadores vasoactivos endógenos o medicamentos citoprotectores) ha demostrado ofrecer protección consistente frente a la nefropatía inducida por contraste.

2.2 Reacciones adversas renales a medios de contraste basados en gadolinio.

Exploraciones de RM

  • El riesgo de nefrotoxicidad es bajo cuando los medios de contraste basados en gadolinio se usan a las dosis aprobadas.
  • En pacientes con una función renal alterada, referirse a las guías ESUR sobre FSN, apartado 1.3.

Exploraciones radiográficas

  • Los medios de contraste basados en gadolinio no deben utilizarse para exploraciones radiográficas en pacientes con deterioro de la función renal.
  • Los medios de contraste basados en gadolinio son más nefrotóxicos que los yodados en dosis equivalentes de atenuación de rayos X.

2.3 Pacientes en tratamiento con metformina

2.3.1 Medios de contraste yodados

  1. Pacientes con TFGe igual o superior a 60 ml/min/1.73m2 (IRC estadios 1 y 2) pueden continuar tomando metformina sin cambios.
  2. Pacientes con TFGe de entre 30 y 59 ml/min/1.73 m2 (IRC estadio 3)
    1. Pacientes que van a recibir un medio de contraste intravenoso con TFGe igual o superior a 45 ml/min/1.73 m2 pueden continuar tomando metformina sin cambios.
    2. Pacientes que van a recibir un medio de contraste intraarterial y aquellos que van a recibirlo intravenoso con una TFGe de entre 30 y 44 ml/min/1.73 m2, deben suspender la toma de metformina 48 h antes de la administración del medio de contraste y deben reiniciar su toma 48 h después de la administración del contraste solamente si la función renal no se ha deteriorado.
  3. Pacientes con TFGe menor de 30 ml/min/1.73 m2 (IRC estadios 4 and 5), o con proceso intercurrente que provoque hipoxia o deterioro de la función hepática: La metformina está contraindicada y deben evitarse los medios de contraste yodados.
  4. Exploraciones urgentes: La metformina debe suspenderse en el momento de la administración del medio de contraste. Tras la exploración, el paciente deberá vigilarse en busca de signos de acidosis láctica. Se reiniciará la toma de metformina 48 h después de la administración del contraste si la creatinina sérica/TFGe no se ha deteriorado con respecto a sus niveles previos a la exploración.

2.3.2 Medios de contraste basados en gadolinio.

No se precisan precauciones especiales en pacientes diabéticos en tratamiento con metformina a los que se les vaya a administrar un medio de contraste basado en gadolinio.

2.4 Diálisis y administración de medios de contraste

Todos los medios de contraste yodados y los basados en gadolinio pueden aclararse mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal. No obstante, no hay evidencia de que la diálisis proteja a los pacientes con función renal deteriorada de la nefropatía inducida por contraste o de la fibrosis sistémica nefrogénica. En todos los pacientes, evitar sobrecarga osmótica y de volumen. Para evitar el riesgo de FSN, ver sección 1.3.

Pacientes en diálisis

Hemodiálisis
Medios de contraste yodados
  • No es necesario programar la sesión de hemodiálisis en función del momento de administración del medio de contraste.
  • No se requiere una sesión extra de hemodiálisis para aclarar el medio de contraste.

Medios de contraste basados en gadolinio
  • Se recomienda programar la sesión de hemodiálisis en función del momento de administración del contraste.
  • Se recomienda realizar una sesión extra de hemodiálisis lo antes posible para aclarar el medio de contraste tras su administración.

Diálisis peritoneal continua ambulatoria
  • No se requiere la realización de diálisis para aclarar un medio de contraste yodado. Para medios de contraste basados en gadolinio, debe valorarse con el médico solicitante.

3.1 Extravasación de medio de contraste

Tipo de lesiones
  • La mayoría de lesiones son leves.
  • Pueden producirse lesiones graves, como úlceras cutáneas, necrosis de tejidos blandos y síndrome compartimental.

Factores de riesgo

Relacionados con la técnica
  • Uso de inyector automático.
  • Punción en localizaciones subóptimas como miembros inferiores o pequeñas venas distales.
  • Gran volumen de medio de contraste.
  • Medio de contraste de alta osmolalidad.
Relacionados con el paciente
  • Capacidad de comunicación alterada.
  • Venas frágiles o dañadas.
  • Insuficiencia arterial.
  • Drenaje venoso y/o linfático comprometido.
  • Obesidad.
Cómo reducir el riesgo
  • La técnica de punción debe ser meticulosa, usando una cánula plástica de tamaño adecuado localizada en una vena apropiada para aceptar el flujo utilizado durante la inyección.
  • Realizar una prueba con solución salina normal.
  • Usar un medio de contraste yodado no iónico.
Tratamiento
  • El tratamiento conservador es adecuado en la mayoría de casos
    • Elevar piernas del paciente
    • Aplicar bolsas de hielo
    • Monitorizar al paciente
  • Si se sospecha una lesión grave, consultar a un cirujano.

3.2 Efectos de los medios de contraste yodados sobre los pulmones

Efectos adversos pulmonares
  • Broncoespasmo.
  • Aumento de la resistencia vascular pulmonar
  • Edema pulmonar
Pacientes de alto riesgo
  • Historia de asma
  • Historia de hipertensión pulmonar
  • Fallo cardiaco incipiente
Cómo reducir el riesgo de efectos adversos pulmonares
  • Utilizar medios de contraste isoosmolales o de baja osmolalidad
  • Evitar grandes dosis de medio de contraste

3.3 EFECTOS DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS SOBRE LA SANGRE Y EL ENDOTELIO

El efecto adverso más importante de los medios de contraste yodados sobre la sangre y el endotelio es la trombosis.

Se acepta que:
  • Todos los medios de contraste, especialmente los iónicos, tienen propiedades anticoagulantes.
  • Los medios de contraste iónicos de alta osmolalidad pueden inducir trombosis debido al daño endotelial, especialmente en los procedimientos flebográficos.
  • Los fármacos y dispositivos intervencionistas que disminuyen el riesgo de complicaciones tromboembólicas durante los procedimientos intervencionistas minimizan la gravedad de los efectos de los medios de contraste.

Guías

  • Es obligatoria una técnica angiográfica meticulosa, siendo el factor más importante para reducir las complicaciones tromboembólicas.
  • Deben utilizarse medios de contraste isoosmolales o de baja osmolalidad en procedimientos angiográficos diagnósticos e intervencionistas, incluyendo la flebografía.

3.4 MEDIOS DE CONTRASTE Y TUMORES PRODUCTORES DE CATECOLAMINAS (FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA)

Preparación

  1. Antes de la administración intravenosa de un medio de contraste (yodado o basado en gadolinio) no es necesaria preparación especial alguna.
  2. Antes de la administración intraarterial de medio de contraste yodado: Se recomienda bloqueo α y β-adrenérgico con fármacos orales bajo la supervisión del médico solicitante de la exploración.

Tipo de medio de contraste a utilizar

Yodado: Agente no iónico.
Basado en gadolinio: Cualquier agente iónico o no iónico.

3.5 EMBARAZO Y LACTANCIA

Embarazo
  1. En circunstancias excepcionales, cuando la exploración radiológica es esencial, se pueden administrar medios de contraste yodados a mujeres gestantes.
  2. Tras la administración de medios de contraste yodados a la madre gestante, debe evaluarse la función tiroidea del neonato durante la primera semana de vida.
  1. Cuando existe una muy clara indicación de RM con contraste, se puede administrar a mujeres gestantes la menor dosis posible de uno de los medios de contraste basados en gadolinio más estables(ver Medios de contraste: Intermedio y bajo riesgo de FSN, 1.3).
  2. No se precisan tests neonatales tras la administración de medio de contraste basado en gadolinio a la madre gestante.
Lactancia
Puede continuarse normalmente la lactancia tras administrar medios de contraste yodados a una mujer lactante.
La lactancia debe evitarse durante 24 h tras la administración del medio de contraste si el agente utilizado es de alto riesgo.
Mujer embarazada o lactante con deterioro de la función renal
Ver reacciones adversas renales (ver 2.1). No se precisan precauciones adicionales para el feto o el neonato.
No administrar medios de contraste basados en gadolinio.

3.6 INTERACCIONES CON OTROS FÁRMACOS Y TESTS CLÍNICOS

Recomendaciones generales
Conocer la historia farmacológica del paciente Mantener un registro de la administración del medio de contraste (hora, dosis, nombre) No mezclar medios de contraste con otros fármacos en las vías de inyección ni jeringas.

Fármacos que requieren una atención especial

Metformina
Ver sección de reacciones adversas renales (2.1)
Fármacos nefrotóxicos
Ciclosporina
Cisplatino
Aminoglucósidos
Antiinflamatorios no esteroideos
Ver sección de reacciones adversas renales (2.1)
β-‐bloqueantes
Los β‐bloqueantes pueden dificultar el manejo del broncoespasmo y la respuesta a la adrenalina
Interleukina‐2
Ver sección de reacciones adversas tardías (1.2)

Estudios bioquímicos

Recomendación
No realizar análisis no urgentes de sangre y/u orina recogidos en las 24 h siguientes a la administración del medio de contraste.

Estudios y/o tratamientos con isótopos

Tiroides
Los pacientes que van a someterse a tratamiento con iodo radioactivo no deben recibir medios de contraste yodados durante, al menos, 2 meses antes del tratamiento. El estudio isotópico del tiroides debe evitarse durante 2 meses tras la administración de medios de contraste yodados.
Hueso, hematíes marcados
Evitar la administración de medios de contraste yodados durante, al menos, 24 h antes del estudio con isótopos.

3.7 SEGURIDAD DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE ECOGRÁFICOS

Declaración
Los medios de contraste ecográficos son, generalmente, seguros
Contraindicación
Enfermedad cardiaca grave (clase de la NYHA III/IV)
Tipo y severidad de las reacciones:
  • La mayoría de las lesiones son leves (cefalea, náusea, sensación de calor, disgeusia) y autolimitadas.
  • Las reacciones agudas más graves son infrecuentes y similares a las provocadas por contrastes yodados y los basados en gadolinio (ver 1.1).
Cómo reducir el riesgo:
  • Descartar intolerancia a cualquiera de los componentes del medio de contraste
  • Utilizar el mínimo nivel de emisión acústica y el menor tiempo de exploración posibles que permitan un examen diagnóstico.
Tratamiento
En caso de reacción adversa grave, ver sección de reacciones adversas no renales.

3.8 Seguridad de los medios de contraste baritados

Contraindicaciones
Compromiso de la integridad de la pared intestinal
Utilizar medios de contraste yodados hidrosolubles En neonatos y pacientes con riesgo de extravasación a mediastino y/o pulmones usar medios de contraste isosmolar o de baja

Reacción alérgica previa a productos baritados
Utilizar medios de contraste yodados hidrosolubles y estar preparados para tratar una reacción adversa.
Precauciones
Estenosis intestinales
Utilizar solo pequeñas cantidades

Colitis extensas
Evitar enemas baritados
Complicaciones
Motilidad intestinal reducida
Fomentar el aporte de fluidos

Intravasación venosa
  • Identificación precoz y observación cuidadosa
  • Antibióticos y fluidos intravenosos
  • Puede requerir tratamiento urgente

Aspiración
  • Extracción broncoscópica si fuera de grandes cantidades
  • Fisioterapia respiratoria
  • Antibióticos