1.1. Reazioni avverse acute

Definizione: reazione avversa che si manifesta entro 1 ora dalla somministrazione del mezzo di contrasto.

Classificazione

Lieve
Nausea, vomito modesto
Orticaria
Prurito
Moderata
Vomito severo
Orticaria severa
Broncospasmo
Edema faciale/laringeo
Reazione vasovagale
Severa
Shock ipotensivo
Arresto respiratorio
Arresto cardiaco
Convulsioni

1.1.1 Reazioni avverse acute ai mezzi di contrasto iodati

Fattori di rischio per reazioni acute

DIPENDENTI DAL PAZIENTE
Pazienti con storia di:
  • Precedente reazione avversa acuta moderata o severa ad un mezzo di contrasto iodato (vedi classificazione al 1.1)
  • Asma.
  • Allergia che richiede un trattamento medico
DIPENDENTI DAL MEZZO DI CONTRASTO
  • Mezzi di contrasto ionici ad alta osmolalità.

Per ridurre il rischio di reazioni acute

Per tutti i pazienti
  • Utilizzare mezzi di contrasto non-ionici.
  • Trattenere il paziente nel Dipartimento di Radiologia per 30 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.
  • Avere farmaci e dispositivi di rianimazione prontamente disponibili (vedi 1.1.3.).
Per i pazienti ad aumentato rischio di reazione avversa (vedi sopra, fattori di rischio)
  • Considerare un esame alternativo, che non richieda l’ uso di mezzi di contrasto iodati.
  • Usare un mezzo di contrasto iodato differente rispetto a quello causa della reazione avversa precedente.
  • Considerare la possibilità di ricorrere alla premedicazione. Esistono scarse evidenze cliniche sull’efficacia della premedicazione. Un corretto regime di premedicazione utilizzabile è : prednisolone 30 mg (o metilprednisolone 32 mg), somministrato per via orale 12 e 2 ore prima dell’esame.
Somministrazione extravascolare di mezzi di contrasto iodati
Quando c’e’ rischio di assorbimento o di penetrazione accidentale del mezzo di contrasto nel circolo sanguigno adottare lo stesso protocollo della somministrazione intravascolare.

1.1.2 Reazioni avverse acute ai mezzi di contrasto a base di gadolinio (non organo specifici)

Nota: Il rischio di reazioni avverse acute ai mezzi di contrasto a base di gadolinio è minore rispetto al rischio di reazioni ai mezzi di contrasto iodati, ma si possono verificare reazioni severe ai mezzi di contrasto a base di gadolinio.

Fattori di rischio per reazioni acute

DIPENDENTI DAL PAZIENTE
Pazienti con storia di:
  • Precedente reazione avversa acuta ai mezzi di contrasto a base di gadolinio.
  • Asma.
  • Allergia che richiede trattamento medico.
DIPENDENTI DAL MEZZO DI CONTRASTO
Il rischio di reazione allergica non e’ correlato all’osmolarità del mezzo di contrasto: le basse dosi utilizzate rendono il carico osmolare molto piccolo.

Per ridurre il rischio di reazioni acute

Per tutti i pazienti
  • Trattenere il paziente nel Dipartimento di Radiologia per 30 minuti dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.
  • Avere farmaci e dispositivi di rianimazione prontamente disponibili (vedi 1.1.3.).
Per i pazienti ad aumentato rischio di reazione avversa (vedi sopra, fattori di rischio)
  • Considerare un esame alternativo, che non richieda somministrazione di mezzo di contrasto a base di gadolinio.
  • Usare un mezzo di contrasto a base di gadolinio differente rispetto a quello causa della reazione avversa precedente.
  • Considerare la possibilità di ricorrere alla premedicazione. Non vi sono evidenze cliniche sull’efficacia della premedicazione. Un corretto regime di premedicazione da utilizzare è : prednisolone 30 mg (o metilprednisolone 32 mg), somministrato per via orale 12 e 2 ore prima dell’esame.

1.1.3 Gestione

Farmaci di emergenza e dispositivi che dovrebbero essere sempre presenti in sezione

Ossigeno
Adrenaline 1:1,000
Antistaminici H1 utilizzabili per via e.v.
Atropina
β 2 agonisti per via inalatoria
Fluidi e.v. – soluzione salina o ringer lattato
Farmaci anti-convulsivanti (diazepam)
Sfigmomanometro
Maschera facciale per ventilazione

Linee guida per il trattamento immediato di reazioni acute ai mezzi di contrasto

Le stesse tipologie di reazioni si verificano dopo mezzi di contrasto iodati, a base di gadolinio ed ecografici. L’incidenza è maggiore dopo somministrazione di mezzi di contrasto iodati e minore dopo somministrazione di quelli ecografici.

Nausea/ Vomito
Transitori: trattamento di supporto
Severi/protratti: farmaci antiemetici appropriati.

Orticaria
Transitoria, con distribuzione disseminata: trattamento di supporto, inclusa osservazione.
Protratta, con distribuzione disseminata: antistaminici H1 per via intramuscolare o endovenosa. Potrebbero presentarsi sonnolenza ed ipotensione.
Generalizzata: antistaminici H1 per via intramuscolare o endovenosa. Potrebbero presentarsi sonnolenza ed ipotensione. Considerare Adrenalina 1:1000, per via intramuscolare negli adulti ad una dose di 0.1-0,3 ml (0.1-0.3 mg); 50% della dose dell’adulto nel bambino di 6-12 anni; 25% della dose dell’adulto nel bambino <6 anni. Ripetere se necessario.

Broncospasmo

  1. Maschera di ossigeno (6-10 l/min)
  2. β 2 agonisti per via inalatoria con dosatore (2-3 inalazioni profonde)
  3. Adrenalina

Pressione arteriosa nella norma
Intramuscolo: 1:1000, 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) [utilizzare dosi minori in pazienti con patologia coronarica o pazienti anziani]
In pazienti pediatrici: 50% della dose dell’adulto nel bambino di 6-12 anni; 25% della dose dell’adulto nel bambino < 6 anni. Ripetere se necessario.

Pressione arteriosa ridotta:
Intramuscolo: 1:1000, 0.5 ml (0.5 mg),
Nei pazienti pediatrici di 6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo;
< 6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

Edema laringeo

  1. Maschera di ossigeno (6-10 l/min)
  2. Adrenalina intramuscolo (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg) per adulti, ripetere se necessario.

In pazienti pediatrici: 6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo;
<6 anni 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo

Ipotensione
Ipotensione isolata

  1. Sollevare gli arti inferiori del paziente
  2. Maschera di ossigeno (6-10 l/min)
  3. Liquidi per via endovenosa: flusso rapido, soluzione salina o Ringer lattato
  4. Se non responsivo: adrenalina 1:1000, 0.5 ml (0.5 mg) intramuscolo, ripetere se necessario.
    In pazienti pediatrici: 6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscolo
    < 6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo.

Reazione vaso-vagale (ipotensione associata a bradicardia)
  1. Sollevare gli arti inferiori del paziente
  2. Maschera di ossigeno (6-10 l/min)
  3. Atropina 0.6-1.0 mg endovena, ripetere se necessario dopo 3-5 min, fino a una dose totale di 3 mg (0.04 mg/Kg) negli adulti. Nei pazienti pediatrici somministrare 0.02 mg/kg endovena (massimo 0.6 mg per dose), ripetere se necessario, fino a un totale di 2 mg.
  4. Liquidi per via endovenosa: flusso rapido, soluzione salina o Ringer lattato

Reazione anafilattica generalizzata

  1. Chiamare l’equipe di rianimazione
  2. Liberare le vie aeree se necessario
  3. Sollevare gli arti inferiori del paziente se ipoteso
  4. Maschera di ossigeno (6-10 ml/min)
  5. Adrenalina intramuscolo (1:1000), 0.5 ml (0.5 mg) negli adulti.
    Ripetere se necessario.
    6-12 anni: 0.3 ml (0.3 mg)
    intramuscolo
    < 6 anni: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscolo
  6. Liquidi per via endovenosa (soluzione salina o Ringer lattato).
  7. Inibitori H1 (difenidramina 25-50 mg endovena)

1.2 Reazioni avverse tardive

Definizione:
una reazione tardiva al mezzo di contrasto iodato è una reazione che si verifica tra un’ora e una settimana dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.
Reazioni:
Reazioni cutanee di tipo simile a quelle indotte da vari farmaci. Le più comuni sono rash con maculopapule, eritema, tumefazione e prurito. Sono solitamente di entità lieve o moderata ed autolimitanti.

Numerosi sintomi tardivi sono stati descritti a seguito della somministrazione di mezzo di contrasto (ad esempio nausea, vomito, cefalea, dolori muscolari, febbre), ma molti di questi non hanno una correlazione provata con il mezzo di contrasto.
Fattori di rischio per reazioni cutanee:
  • Precedente reazione tardiva al mezzo di contrasto.
  • Trattamento con Interleuchina-2.
  • Uso di dimeri non ionici.
Trattamento:
Sintomatico, simile a quello utilizzato per le reazioni avverse cutanee ad altri farmaci, es. antistaminici, cortisonici topici, emollienti.
Raccomandazioni:
Comunicare al paziente a rischio (precedenti reazioni avverse cutanee a mezzo di contrasto, o pazienti in trattamento con IL-2) che si potrebbe verificare una reazione tardiva cutanea e, in tal caso, consigliare di rivolgersi al proprio medico curante.

Possono essere utili patch test e test intradermici con lettura tardiva per confermare una reazione cutanea tardiva al mezzo di contrasto e per studiare la cross-reattività con altri mezzi di contrasto.

Per ridurre il rischio di un’altra reazione, usare un mezzo di contrasto diverso da quello che ha determinato la prima. Evitare mezzi di contrasto che hanno dimostrato una cross-reattività ai test cutanei.

In generale una profilassi farmacologica non è consigliata.

Nota: reazioni cutanee tardive come quelle che si verificano dopo iniezione di mezzi di contrasto iodati non sono state descritte dopo somministrazione di mezzi di contrasto ecografici o a base di gadolinio.

1.3 Reazioni avverse molto tardive

Definizione: Una reazione avversa che si manifesta di solito dopo più di una settimana dalla somministrazione del mezzo di contrasto.

Tipi di reazione

Mezzi di contrasto iodati
Tireotossicosi
Mezzi di contrasto a base di gadolinio
Fibrosi Sistemica Nefrogenica

1.3.1 Tireotossicosi

Pazienti a rischio
  • pazienti con Malattia di Graves non trattata
  • pazienti con gozzo multinodulare ed autonomia funzionale tiroidea, specialmente se anziani e/o residenti in aree con carenza di iodio nella dieta
Pazienti non a rischio
Pazienti con funzionalità tiroidea nella norma
Raccomandazioni
  • Mezzi di contrasto iodati non dovrebbero essere somministrati a pazienti con ipertiroidismo clinicamente manifesto.
  • la profilassi in genere non e’ necessaria.
  • in pazienti selezionati, ad alto rischio, un trattamento profilattico potrebbe essere somministrato dall’endocrinologo; questa indicazione è maggiormente rilevante nelle zone a scarso apporto iodico con la dieta.
  • pazienti ad alto rischio dovrebbero essere strettamente monitorati dall’ endocrinologo dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.
  • mezzi di contrasto endovenosi colangiografici non dovrebbero essere somministrati a pazienti a rischio.

1.3.2 Fibrosi sistemica nefrogenica

Una diagnosi di fibrosi sistemica nefrogenica (NSF) dovrebbe esser fatta solo se sono rispettati i criteri clinici e istopatologici del YALE NSF Registry (J Am Acad Dermatol 2011; 65:1095-1106) Il rapporto causale tra fibrosi sistemica nefrogenica (NSF) e mezzi di contrasto a base di gadolinio è stato riconosciuto nel 2006.

Caratteristiche cliniche della NSF
Esordio: dal giorno di somministrazione fino a 2-3 mesi dopo, a volte anni dopo la somministrazione.

Inizialmente
  • Dolore
  • Prurito
  • Tumefazione
  • Eritema
  • Generalmente a partenza dagli arti inferiori

Decorso
  • Ispessimento di cute e tessuto sottocutaneo – consistenza “lignea” e placche brunastre
  • Fibrosi degli organi interni, es. muscoli, diaframma, cuore, fegato, polmoni

Esito
  • Contratture
  • Cachessia
  • Morte, in una frazione di pazienti

Pazienti

Ad alto rischio
  • Pazienti con malattia renale cronica (CKD) di grado 4 e 5 (GFR < 30ml/ min)
  • Pazienti dializzati
  • Pazienti con insufficienza renale acuta
A basso rischio
Pazienti con CKD di grado 3 (GFR 30-59 ml/min)
Non a rischio di NSF
Pazienti con GFR stabilmente ˃ 60 ml/min

Mezzi di contrasto:

classificazione di rischio (basata su dati di laboratorio) e raccomandazioni

Rischio più alto di NSF

Mezzi di contrasto
Gadodiamide (Omniscan®)
  • Ligando: chelato lineare non ionico (DTPA-BMA)
  • Incidenza di NSF: 3-18% nei pazienti a rischio

Gadopentato dimeglumina (Magnevist® e prodotti generici)
  • Ligando: chelato lineare ionico (DTPA)
  • Incidenza di NSF: stimata tra 0.1 e 1 % in pazienti a rischio

Gadoversetamide (Optimark®)
  • Ligando: chelato lineare ionico (DTPA-BMEA)
  • Incidenza di NFS: sconosciuta
Raccomandazioni
Questi mezzi di contrasto sono CONTROINDICATI in:
  • pazienti con CKD di grado 4 e 5 (GFR < 30 ml/min), inclusi i pazienti in dialisi
  • insufficienza renale acuta
  • donne in gravidanza
  • neonati

Questi mezzi di contrasto dovrebbero essere usati con CAUTELA in:
  • pazienti con CKD di grado 3 (GFR 30-60ml/min)
    dovrebbero trascorrere almeno 7giorni tra due somministrazioni
  • bambini al di sotto di 1 anno

Donne in allattamento: interruzione dell’allattamento al seno per 24 ore e scarto del latte

Dosaggio della creatinina sierica (eGFR) e valutazione clinica prima della somministrazione: obbligatorio

Questi mezzi di contrasto non dovrebbero essere mai somministrati in nessun paziente a dosi maggiori di 0.1 mmol/kg per esame.

Rischio intermedio di NSF

Mezzi di contrasto
Gadobenato dimeglumina (Multihance®)
  • Ligando: chelato lineare ionico (BOPTA).
  • Incidenza di NSF: non sono stati riportati casi non confusi*.
  • Caratteristiche specifiche: è un mezzo di contrasto sia extracellulare sia epatospecifico con un legame all’albumina per il 2-3%. E’ possibile ottenere risultati diagnostici con dosi del 50% inferiori rispetto a quelle degli altri mezzi di contrasto extracellulari. Nell’uomo circa il 4% è escreto attraverso il fegato.

Gadofosveset trisodico (Vasovist®, Ablavar®)
  • Ligando: chelato lineare ionico (DTPA-DPCP)
  • Incidenza di NSF: non sono stati riportati casi non confusi*, ma l’esperienza e’ limitata.
  • Caratteristiche specifiche: è un agente “blood pool”, con affinità per l’albumina (˃90%). Risultati diagnostici simili possono essere raggiunti con dosi del 50% inferiori rispetto ai mezzi di contrasto extracellulari. L’ emivita plasmatica è 12 volte piu’ lunga di quella di agenti extracellulari (18 ore rispetto ad 1ora e mezza, rispettivamente); il 5% è eliminato attraverso la bile.

Acido gadoxetico disodico (Primovist®, Eovist®)
  • Ligando: chelato lineare ionico (EOB-DTPA)
  • Incidenza di NSF: non sono stati riportati casi non confusi*, ma l’esperienza e’ limitata.
  • Caratteristiche specifiche: mezzo di contrasto organo-specifico a base di gadolinio, con il 10% di legame proteico e il 50% di escrezione da parte degli epatociti. Risultati diagnostici possono essere ottenuti con una quantità di mezzo di contrasto minore rispetto ai contrasti a base di gadolinio extracellulari.
Raccomandazione
Questi mezzi di contrasto dovrebbero essere usati con CAUTELA in:
  • pazienti con CKD di grado 4 e 5 (GFR < 30ml/min)
    dovrebbero trascorrere almeno 7 giornitra due iniezioni

Donne in gravidanza:
possono essere usati per fornire informazioni diagnostiche essenziali

Donne in allattamento: a paziente dovrebbe valutare con il medico se scartare il latte nelle 24 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto

Dosaggio della creatinina sierica (eGFR) prima della somministrazione: Non obbligatorio. Qualora non si misuri la creatinina serica, la funzione renale dovrebbe essere valutata con un questionario

Minor rischio di NSF

Mezzi di contrasto
Gadobutrolo (Gadovist®, Gadavist®)
  • Ligando: chelato ciclico non ionico (BT-DO3A)
  • Incidenza di NSF: sono stati riportati alcuni casi non confusi*, ma vi è incertezza sul quadro istopatologico

Gadoterato di Meglumina (Dotarem®, Magnescope®)
  • Ligando: chelato ciclico ionico (DOTA)
  • Incidenza di NSF: non sono stati riportati casi non confusi*

Gadoteridolo (Prohance®)
  • Ligando: chelato ciclico non ionico (HP-DO3A)
  • Incidenza di NSF: non sono stati riportati casi non confusi*
Raccomandazioni
Questi mezzi di contrasto dovrebbero essere usati con CAUTELA in:
  • pazienti con CKD di grado 4 e 5(GFR < 30 ml/min)
    dovrebbero trascorrere almeno 7 giornitra due iniezioni

Donne in gravidanza:
possono essere usati per fornire informazioni diagnostiche essenziali

Donne in allattamento:la paziente dovrebbe valutare con il medico se scartare il latte nelle 24 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto

Dosaggio della creatinina sierica (eGFR) prima della somministrazione: Non obbligatorio. Qualora non si misuri la creatinina serica, la funzione renale dovrebbe essere valutata con un questionario
Pazienti con NSF
Dovrebbero essere somministrati mezzi di contrasto a base di gadolinio solo se l’indicazione è vitale e dovrebbero essere usati solo mezzi di contrasto a rischio intermedio o basso.
Raccomandazioni per tutti i pazienti
Non negare mai ad un paziente un esame RM con mezzo di contrasto che abbia una corretta indicazione clinica. Utilizzare, in tutti i pazienti, il minor quantitativo di m.d.c. necessario per un efficace risultato diagnostico.
Segnalare sempre nel referto il nome e la dose del mezzo di contrasto usato

*Casi confusi: se sono stati somministrati 2 differenti mezzi di contrasto a base di Gadolinio è impossibile determinare con certezza quale agente possa aver provocato lo sviluppo della NSF, e la situazione viene descritta come “confusa”.

Casi non confusi: al paziente non è mai stato somministrato più di un mezzo di contrasto.

Definizione: la nefrotossicità da mezzo di contrasto è una condizione in cui il deterioramento della funzionalità renale (un aumento della creatinina sierica maggiore del 25% o di 44 μmol/l (0.5 mg/dl)) si manifesta entro 3 giorni dalla somministrazione del mezzo di contrasto in assenza di una causa alternativa.

2.1 Reazioni avverse renali ai mezzi di contrasto iodati

Fattori di rischio per nefropatioa indotta da mezzo di contrasto

Dipendenti dal paziente
  • eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 prima della somministrazione intra-arteriosa del mezzo di contrasto
  • eGFR < 45ml/min/1.73m2 prima della somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto
  • In particolare in associazione a
    • nefropatia diabetica
    • disidratazione
    • scompenso cardiaco congestizio (NYHA 3-4) e bassa frazione di eiezione del ventricolo sinistro
    • recente infarto del miocardio (<24 h)
    • uso di contropulsatore aortico
    • ipotensione periprocedurale
    • basso ematocrito
    • età > 70 anni
    • contemporanea assunzione di farmaci nefrotossici
    • insufficienza renale acuta nota o sospetta
Dipendenti dal mezzo di contrasto
  • Somministrazione intra-arteriosa del mezzo di contrasto
  • Mezzi di contrasto ad alta osmolalità
  • Dosaggi elevati di mezzo di contrasto
  • Multipli esami con mezzo di contrasto in pochi giorni

2.1.1 All’arrivo della richiesta

ESAME DIAGNOSTICO IN ELEZIONE

Identificare i pazienti che richiendono una valutazione della funzionalità renale

    Misurare eGFR (o la creatinina sierica) entro i 7 giorni prima della somministrazione del mezzo di contrasto
  • Pazienti con eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 già noto
  • Pazienti nei quali il mezzo di contrasto sarà iniettato per via arteriosa
  • Età > 70 anni
  • Pazienti che presentano una storia clinica di:
    • Nefropatie
    • Interventi chirurgici a carico dei reni
    • Proteinuria
    • Diabete mellito
    • Ipertensione
    • Gotta
    • Recente assunzione di farmaci nefrotossici

ESAME DIAGNOSTICO IN EMERGENZA

Se possibile, identificare i pazienti a rischio:
  • Qualora sia possibile rimandare l’esame diagnostico senza arrecare danno al paziente, misurare il eGFR e attendere finche’ il risultato non sia disponibile.
  • Se ciò non è fattibile, seguire il protocollo del paziente con eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 per i pazienti esaminati per via arteriosa e del paziente con eGFR < 45ml/min/1.73 m2 per quelli esaminati per via venosa, compatibilmente con le condizioni cliniche.

2.1.2 Prima dell’esame

Easme in elezione

Pazienti a rischio (vedi sopra)
  • Considerare un’indagine diagnostica alternativa, che non necessiti dell’utilizzo di mezzi di contrasto iodati.
  • Discutere con il medico curante l’opportunità di sospendere farmaci nefrotossici.
  • Idratare il paziente. Un corretto regime di idratazione per via endovenosa è 1.0-1.5 ml/kg di peso corporeo per ora di soluzione salina isotonica, per almeno 6 ore prima e dopo la procedura diagnostica. Un protocollo alternativo è la somministrazione per via endovenosa di bicarbonato di sodio (154 mEq/l in glucosata al 5%), 3 ml/kg/h per 1 ora prima della somministrazione del mezzo di contrasto e 1 ml/kg/h per 6 ore dopo

Esame in emergenza

Pazienti a rischio (vedi sopra)
  • Considerare un’indagine diagnostica alternativa, che non necessita dell’utilizzo di mezzi di contrasto iodati.
  • Iniziare l’idratazione per via endovenosa al piu’ presto, prima della somministrazione del mezzo di contrasto (vedi Esame in elezione).

2.1.3 Durante l’esame

Pazienti a rischio (vedi sopra)
  • Scegliere mezzi di contrasto a bassa osmolarità o iso-osmolari.
  • Utilizzare il dosaggio minimo necessario per ottenere un risultato diagnostico.
Pazienti non a rischio
  • Utilizzare il dosaggio minimo necessario per ottenere un risultato diagnostico.

2.1.4 Dopo l’esame

Pazienti a rischio
  • Continuare l’idratazione per almeno 6 ore
  • Valutare il eGFR 48-72 h dopo l’esame contrastografico

Nota: Nessuna profilassi farmacologica (con l’utilizzo di vasodilatatori ad azione renale, antagonisti recettoriali di mediatori vasoattivi endogeni, farmaci citoprotettivi) si è rivelata utile nell’offrire una protezione valida nei confronti della nefropatia indotta dai mezzi di contrasto.

2.2 Reazioni avverse renali ai mezzi di contrasto a base di gadolinio

RISONANZA MAGNETICA

  • Il rischio di nefrotossicità è molto basso quando si somministrano dosaggi approvati di mezzi di contrasto a base di gadolinio.
  • In pazienti con funzionalità renale ridotta, far riferimento alle linee guida ESUR sulla fibrosi sistemica nefrogenica, 1.3

ESAMI RADIOGRAFICI

  • I mezzi di contrasto a base di gadolinio non dovrebbero essere utilizzati negli esami radiografici in pazienti con insufficienza renale.
  • I mezzi di contrasto a base di gadolinio sono piu’ nefrotossici dei mezzi di contrasto iodati a dosi che determinano una attenuazione equivalente dei raggi X.

2.3 Pazienti in terapia con metformina

2.3.1 Mezzi di contrasto iodati

  1. Pazienti con eGFR ≥ 60ml/min/1.73m2 (CKD 1 e 2) possono continuare ad assumere metformina
  2. Pazienti con eGFR 30-59ml/min/1.73m2 (CKD 3)
    1. Pazienti con eGFR ≥ 45 ml/min/1.73m2 in cui il mezzo di contrasto viene somministrato per via venosa possono continuare ad assumere metformina
    2. Pazienti nei quali il mezzo di contrasto viene somministrato per via arteriosa e pazienti con eGFR tra 30 e 44 ml/min/1.73m2 nei quali il mezzo di contrasto viene somministrato per via venosa, devono interrompere l’assunzione di metformina 48 ore prima dell’esame contrastografico e riprenderla 48 ore dopo se la funzionalità renale non si è deteriorata.
  3. Pazienti con eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (CKD 4 e 5), o con patologie intercorrenti che determinano una riduzione della funzionalità epatica o ipossia. La metformina è controindicata e dev’essere evitata la somministrazione di mezzi di contrasto iodati.
  4. In emergenza. La metformina non deve essere assunta dal momento della somministrazione del mezzo di contrasto. Dopo l’esame il paziente dev’essere monitorato per eventuali sintomi di acidosi lattica. La metformina va somministrata nuovamente 48 ore dopo l’esame contrastografico se la creatininemia/il eGFR è immodificato rispetto ai valori pre-procedura.

2.3.2 Mezzi di contrasto a base di gadolinio.

Non sono necessarie precauzioni particolari se mezzi di contrasto a base di gadolinio sono somministrati a pazienti diabetici in terapia con metformina.

2.4 DIALISI E SOMMINISTRAZIONE DEI MEZZI DI CONTRASTO

Tutti i mezzi di contrasto, iodati e a base di gadolinio, possono essere eliminati dal circolo sanguigno attraverso l’emodialisi o la dialisi peritoneale. Ciò nonostante, non vi sono evidenze che l’emodialisi abbia un’azione protettiva nei confronti della nefropatia indotta da mezzi di contrasto o della NSF nei pazienti con insufficienza renale. In tutti i pazienti va evitato il sovraccarico osmotico e di liquidi. Per evitare il rischio di NSF far riferimento alla sezione 1.3.

Pazienti in dialisi

Emodialisi
Mezzi di contrasto iodati
  • Non è necessario coordinare il momento dell’iniezione del mezzo di contrasto e dell’emodialisi.
  • Non è necessario sottoporre il paziente ad una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto.

Mezzi di contrasto a base di gadolinio
  • Si raccomanda il coordinamento tra il momento della iniezione del mezzo di contrasto e quello della seduta di emodialisi.
  • Si raccomanda una ulteriore seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto quanto più rapidamente possibile dopo la sua iniezione

Dialisi peritoneale continua ambulatoriale
  • Non e’ necessaria una seduta di emodialisi per rimuovere il mezzo di contrasto dopo l’iniezione di mezzi di contrasto iodati, ma lo è per quelli a base di gadolinio. Ciò va discusso con il medico curante.

3.1 Stravaso di mezzo di contrasto

Tipologia di lesioni
  • La maggioranza delle lesioni è di lieve entità.
  • Le lesioni più gravi comprendono ulcerazioni cutanee, necrosi dei tessuti molli e sindrome compartimentale.

Fattori di rischio

Correlati alla tecnica
  • Utilizzo di un iniettore automatico.
  • Siti di infusione non ottimali, come gli arti inferiori e le piccole vene distali.
  • Dosi elevate di mezzo di contrasto.
  • Mezzi di contrasto ad elevata osmolarità.
Dipendenti dal paziente
  • Difficoltà di comunicazione.
  • Vene fragili o danneggiate.
  • Insufficienza arteriosa.
  • Compromissione del drenaggio linfatico e/o venoso.
  • Obesità
Per ridurre il rischio
  • L’ incannulamento di una vena dovrebbe essere sempre eseguito in maniera precisa, utilizzando agocannule di calibro adeguato, posizionate in un vaso venoso appropriato, che possa cioè sopportare la velocità di flusso dell’iniezione.
  • Iniezione test con soluzione salina
  • Utilizzare mezzi di contrasto iodati non ionici
Trattamento
  • Un trattamento di tipo conservativo è adeguato nella maggioranza dei casi:
    • Sollevare l’arto
    • Applicare impacchi di ghiaccio
    • Attento monitoraggio
  • Se si sospetta una lesione di grave entità, richiedere una consulenza chirurgica.

3.2 Effetti dei mezzi di contrasto iodati a livello polmonare

Effeti avversi polmonari
  • Broncospasmo.
  • Aumento delle resistenze vascolari polmonari.
  • Edema polmonare.
Pazienti ad alto rischio
  • Storia clinica di asma.
  • Storia clinica di ipertensione polmonare.
  • Scompenso cardiaco incipiente.
Per ridurre il rischio di eventi avversi
  • Utilizzare mezzi di contrasto a bassa osmolarità o iso-osmolari.
  • Evitare alte dosi di mezzo di contrasto.

3.3 Effeti dei mezzi di contrasto iodati sul sangue e sull'endotelio

L’evento avverso clinicamente piu’ significativo dei mezzi di contrasto iodati sul sangue e sull’endotelio è la trombosi.

E’ scientificamente riconosciuto che:
  • Tutti i mezzi di contrasto hanno proprietà anticoagulanti, in particolare i mezzi di contrasto ionici.
  • I mezzi di contrasto ad alta osmolarità possono determinare trombosi, a causa del danno all’ endotelio, in particolare a seguito di flebografie.
  • Farmaci e dispositivi per procedure interventistiche che riducono il rischio di complicanze tromboemboliche durante le procedure interventistiche minimizzano l’importanza degli effetti dei mezzi di contrasto.

Linee Guida

  • Una tecnica angiografica particolarmente accurata è di primaria importanza e rappresenta il fattore piu’ importante per ridurre le complicanze tromboemboliche.
  • Dovrebbero essere utilizzati mezzi di contrasto a bassa osmolarità o isosmolari per gli esami angiografici sia diagnostici sia associati a procedure interventistiche, compresa la flebografia.

3.4 Mezzi di contrasto e tumori catecolamine-secernenti (feocromocitoma, paraganglioma)

Preparazione

  1. Prima della somministrazione del mezzo di contrasto per via endovenosa (iodato o a base di gadolinio): non è necessaria alcuna preparazione.
  2. Prima della somministrazione di mezzo di contrasto iodato per via endo-arteriosa: si raccomanda blocco dei recettori α e β adrenergici con farmaci somministrati per os sotto la supervisione del medico curante.

Tipologia di mezzo di contrasto che dovrebbe essere utilizzato

Iodato: mezzi di contrasto non-ionici
A base di gadolinio: ogni tipo, ionici e non-ionici

3.5 Gravidanza ed allattamento

Gravidanza
  1. In circostanze eccezionali, quando l’esame radiologico è essenziale, il mezzo di contrasto iodato puo’ essere somministrato alla paziente in stato di gravidanza.
  2. Una volta somministrato il mezzo di contrasto iodato alla paziente in stato di gravidanza, dovrebbe essere valutata la funzionalità tiroidea del neonato entro la prima settimana di vita.
  1. Quando si evidenzia una indicazione estremamente valida ad un esame diagnostico di RM con mdc, puo’ essere somministrata alla paziente in stato di gravidanza la minor dose possibile del mezzo di contrasto a base di gadolinio più stabile (vedi mezzi di contrasto: a rischio intermedio e a minor rischio di NSF, 1.3)
  2. In seguito alla somministrazione del mezzo di contrasto a base di gadolinio alla paziente in stato di gravidanza, non è necessario alcun test per il neonato.
Allattamento
Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto iodato alla madre, l’allattamento al seno può essere continuato normalmente.
L’allattamento al seno dovrebbe essere sospeso per 24 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto se sono stati usati mezzi di contrasto ad alto rischio.
Donne in gravidanza o allattamento con insufficienza renale
Vedi reazioni avverse renali (vedi 2.1). Non sono necessarie ulteriori precauzioni per il feto o per il neonato
Non somministrare mezzi di contrasto a base di gadolinio.

3.6 Interazione con altri farmaci e test clinici

Raccomandazioni generali
Essere a conoscenza dell’anamnesi farmacologica del paziente.
Riportare correttamente i dettagli della somministrazione del mezzo di contrasto (orario, dose, nome).
Non miscelare i mezzi di contrasto con altri farmaci nello stesso iniettore o nella siringa.

Farmaci che richiedono attenzioni particolari

Metformina
Fare riferimento al paragrafo sulle reazioni avverse renali (2.1.)
Farmaci nefrotossici:
Ciclosporina
Cisplatino
Aminoglicosidi
Anti-infiammatori non steroidei
Fare riferimento al paragrafo sulle reazioni avverse renali (2.1.)
β bloccanti
I β bloccanti possono ridurre la risposta farmacologica al trattamento del broncospasmo e la risposta all’adrenalina.
Interleuchina-2
Fare riferimento al paragrafo sulle reazioni avverse tardive (1.2.)

Test biochimici

Raccomandazioni
Non sottoporre il paziente a test biochimici non- urgenti sul sangue o sulle urine nelle 24 ore successive alla somministrazione del mezzo di contrasto.

Studi diagnostici e trattamenti con radioisotopi

Tiroide
I pazienti sottoposti a terapia con iodio radioattivo non dovrebbero ricevere somministrazioni di mezzo di contrasto iodato almeno nei 2 mesi precedenti l’ inizio del trattamento.
La diagnostica radioisotopica della tiroide dovrebbe essere evitata nei 2 mesi successivi alla somministrazione di mezzo di contrasto iodato.
Osso, Marcatura dei globuli rossi
Evitare la somministrazione di mezzo di contrasto iodato per almeno 24 ore prima dello studio radioisotopico.

3.7 Sicurezza dei mezzi di contrasto ecografici

Presupposto
I mezzi di contrasto ecografici sono in genere sicuri
Controindicazione
Patologia cardiaca severa (es. NYHA III/IV)
Tipo e gravità delle reazioni
  • La maggior parte delle reazioni è di lieve entità (es. cefalea, nausea, sensazione di calore, alterazioni del gusto) e si risolve spontaneamente
  • Reazioni acute più severe sono rare e sono simili a quelle che si verificano con mezzi di contrasto iodati e a base di gadolinio (vedi 1.1)
Per ridurre i rischi di reazioni avverse
  • Verificare la possibile presenza di intolleranze a qualche componente del mezzo di contrasto
  • Utilizzare il piu’ basso indice meccanico e il minor tempo di scansione possibile, validi comunque ad ottenere un risultato diagnostico adeguato
Trattamento
Se si manifesta un evento avverso di entità severa – vedi la sezione eventi avversi non renali (1.1)

3.8 Sicurezza dei mezzi di contrasto baritati

Controindicazioni
Integrità delle pareti intestinali compromessa
Utilizzare mezzi di contrasto iodati idrosolubili. Nei neonati e nei pazienti a rischio di stravaso del mezzo di contrasto nel mediastino o nel parenchima polmonare, utilizzare mezzi di contrasto a bassa osmolarità o iso-osmolari

Precedenti reazioni allergiche a prodotti contenenti bario
Utilizzare mezzi di contrasto iodati idrosolubili ed essere pronti a trattare un’ eventuale reazione allergica
Cautele
Stenosi intestinali
Utilizzare solamente piccole quantità di mezzo di contrasto

Colite di grave entità
Evitare clismi con Bario
Complicanze
Motilità intestinale ridotta
Raccomandare l’assunzione di liquidi

Penetrazione intravenosa del mezzo di contrasto baritato
  • Identificazione precoce e attento monitoraggio
  • Antibiotici e fluidi per via endovenosa
  • Potrebbe essere necessario un trattamento di emergenza

Aspirazione
  • Rimozione del mezzo di contrasto per via broncoscopica, in caso di grandi quantità di mezzo di contrasto
  • Fisioterapia toracica
  • Antibiotici