1.1. Réactions secondaires aigues

Définition: Il s’agit d’une réaction observée dans l’heure qui suit l’injection du produit de contraste.

Classification

Réaction d’intensité faible
Nausées, vomissements peu abondants
Urticaire
Démangeaisons
Réaction d’intensité modérée
Vomissements sévères
Urticaire prononcé
Bronchospasme
Edème du visage ou oedème laryngé
Choc vaso-vagal
Réaction sévère
Choc hypotensif
Arrêt respiratoire
Arrêt cardiaque
Convulsions

1.1.1 Réactions aigues aux produits de contraste iodés

Facteurs de risque des reactions aigues

En rapport avec le patient
Patient ayant des antécédents de :
  • réactions antérieures aigues d’intensité modérée ou sévère (cf classification cidessus) à un agent de contraste iodé
  • asthme
  • allergies nécessitant un traitement médical
En rapport avec le produit de contraste
  • Produit de contraste ionique de haute osmolalité

Pour diminuer le risque d'accident aigu

Chez tous les patients
  • Utiliser un produit de contraste non ionique
  • Garder le patient dans le service de Radiologie pendant les 30 minutes suivant l’injection du produit de contraste
  • Avoir à disposition les médicaments et l’équipement pour mettre en oeuvre la réanimation
Chez les patients ayant un risque élevé de réaction (cf facteurs de risque ci-dessus)
  • Substituer si possible l’examen par un autre examen ne nécessitant pas d’injection de produit de contraste iodé
  • Utiliser un produit de contraste iodé différent de celui ayant entraîné les réactions précédentes
  • Il est possible de proposer une prémédication. La justification clinique de l’efficacité de la prémédication est limitée. Lorsqu’elle est utilisée, une prémédication adaptée repose sur de la prednisolone à la dose de 30 mg (ou bien de la méthylprednisolone à la dose de 32 mg) en prises orales 12 et 2 heures avant l’injection de produit de contraste
Administration extravasculaire de produit de contraste iodé
En cas d’absorption ou de possible passage dans la circulation, prendre les mêmes dispositions que pour une administration intra vasculaire.

1.1.2 Réactions secondaires aigues aux produits de contraste gadolinés (produits de contraste non spécifiques d’organe)

Remarque: Le risque de réaction aigue au gadolinium est significativement moins élevé que celui observé avec les agents de contraste iodés. Toutefois des réactions sévères aux produits de contraste gadolinés peuvent survenir.

Facteurs de risque des reactions aigues

En rapport avec le patient
Patient ayant des antécédents de
  • réactions aigues au gadolinium
  • asthme
  • allergies nécessitant un traitement médical
Liés au produit de contraste
Le risque de réaction n’est pas en rapport avec l’osmolalité de l’agent de contraste : la faiblesse des doses utilisées entraîne une surcharge osmotique très faible.

Pour diminuer le risque de reactions aigues

Pour tous les patients
  • Garder le patient dans le service de Radiologie au moins 30 minutes après l’injection de produit de contraste
  • Disposer des médicaments et du matériel nécessaire à la réanimation (cf 1.1.3)
Patients ayant un risque élevé de réaction (cf facteurs de risques ci-dessus)
  • Substituer si possible l’examen par un autre examen n’imposant pas le recours au Gadolinium
  • Utiliser un agent gadoliné différent de celui ayant entraîné les réactions précédentes
  • Il est possible de proposer une prémédication. Il n’y a pas de preuve clinique de l’efficacité de la prémédication. Lorsqu’elle est utilisée, une prémédication adaptée repose sur la predmisolone à la dose de 30 mg (ou bien de la methylpredmisolone à la dose de 32 mg) en prises orales 12 et 2 heures avant l’injection de produit de contraste.

1.1.3 Conduite à tenir en cas d’effets secondaires aigus

Voici les médicaments et les appareils de première urgence qui doivent être accessibles en salle d’examen

Oxygène
Adénaline 1 :1,000
Anti histaminique H1 en solution injectable
Atropine
Inhalateur d’agoniste β2
Solutés intraveineux - sérum physiologique ou solution de Ringer
Médicaments anticonvulsivants (Diazépam)
Sphygmanomètre
Appareil de ventilation ou masque avec embout buccal

Recommandations pour le traitement de 1ère ligne des réactions aigues aux produits de contraste

Les mêmes types de réactions ont été observés après injection de produits de contraste iodés, gadolinés ou ultrasonores. Leur incidence varie : elle est la plus élevée après injection iodée et la plus faible après injection de produits de contraste ultrasonores.

Nausées, vomissements
Transitoires: traitement symptomatique
Sévères, prolongés: envisager la prescription d’antiémétique

Urticaire
Par plaques, transitoire: traitement symptomatique avec mise en observation.
Par plaques, prolongé: envisager un traitement anti histaminique H1 par voie intra musculaire ou intra veineuse. Attention à la survenue possible d’hypotension ou de somnolence
Etendu: envisager un traitement par Adrénaline 1 :1000, soit 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) par voie intra musculaire chez l’adulte. La dose chez l’enfant entre 6 et 12 ans est la moitié de celle de l’adulte, et le quart de celle de l’adulte chez les enfants de moins de 6 ans. A renouveler si nécessaire.

Bronchospasme

  1. Oxygénothérapie par masque (6 à 10 l/mn)
  2. Inhalateur d’agoniste β2 (2 à 3 inhalations profondes)
  3. Adrénaline

En cas de pression artérielle normale
Par voie intra musculaire : 1 :1000, 0.1 à 0.3 ml (0.1-0.3 mg) Diminuer la dose chez les patients ayant une maladie coronaire et chez les patients âgés
En pédiatrie : 0.01 mg/kg à 0.3 mg au maximum

En cas de diminution de la pression artérielle
Par voie intra musculaire :1 :1000, 0.5 ml (0.5 mg),
En pédiatrie : chez les enfants de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire
Chez les patients de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie intra musculaire

Edème laryngé

  1. Oxygénothérapie par masque (6 à10 l/mn)
  2. Adrénaline intra musculaire (1 :1000), 0.5 ml (0.5 mg) chez l’adulte, à renouveler si nécessaire

Chez l’enfant de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire
Chez l’enfant de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie intra musculaire

Hypotension
Hypotension isolée

  1. Elever les jambes du patient
  2. Oxygénothérapie par masque (6 à 10 l/mn)
  3. Remplissage intra veineux rapide avec du sérum physiologique ou une solution de lactate de Ringer
  4. Si pas de réponse : Adrénaline : 1 :1000, 0.5 ml (0.5 mg) par voie intra musculaire, à renouveler si nécessaire.
    Chez les enfants de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg) par voie intra musculaire
    Chez les enfants de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie intra musculaire.

Réaction vagale (hypotension et bradycardie)
  1. Elever les jambes du patient
  2. Oxygénothérapie par masque (6 à 10 l/mn)
  3. Atropine intra veineuse à la dose de 0.6 à 1 mg, à renouveler si nécessaire après 3 à 5 minutes, jusqu’à 3 mg au total (0.04 mg/kg) chez l’adulte. Chez les patients pédiatriques, administrer par voie intra veineuse 0.02 mg/kg (au maximum 0.6 mg par dose), à répéter si nécessaire jusqu’à 2 mg au total.
  4. Remplissage intra veineux rapide, par du sérum salé ou une solution de lactates de Ringer

Réaction anaphylactique généralisée

  1. Appeler l’équipe de réanimation
  2. Aspirer les voies aériennes si nécessaire
  3. Elever à la verticale les jambes du patient en cas d’hypotension
  4. Oxygénothérapie par masque (6-10 l/mn)
  5. Chez l’adulte : injection intra musculaire d’adrénaline (1 :1000) 0.5 ml (0.5 mg),
    à renouveler si nécessaire.
    Chez les patients pédiatriques : de 6 à 12 ans : 0.3 ml (0.3 mg)
    par voie intra musculaire.
    Pour l’enfant de moins de 6 ans : 0.15 ml (0.15 mg) par voie intra musculaire)
  6. Remplissage intra veineux (sérum salé, solution de lactates de Ringer)
  7. Bloqueur H1, c’est à dire diphenhydramine 25-50 mg par voie intra veineuse.

1.2 Effets secondaires tardifs

Definition:
Il s’agit de réaction observée de une heure à une semaine après l’injection de produit de contraste iodé intra vasculaire.
Reactions:
Les réactions cutanées observées sont similaires aux éruptions liées à d’autres médicaments. Rashs avec maculo papules, érythème, oedème et prurit sont les plus fréquemment observés. Leur intensité est souvent faible à modérée.

De nombreux symptômes retardés (nausées, vomissements, céphalées, douleurs musculo-squelettiques, fièvre) ont été décrits après injection de produit de contraste, mais beaucoup ne sont pas imputables au produit de contraste.
Facteurs de risque:
  • Antécédent de réaction secondaire tardive à un produit de contraste.
  • Traitement par Interleukine-2.
  • Utilisation de dimères non ioniques.
Conduite à tenir
Traitement symptomatique avec prise en charge semblable à celle des autres réactions cutanées aux médicaments, c’est-à-dire : antihistaminiques, corticostéroides en applications locale et émollients.
Recommandations:
Informer les patients qui ont des antécédents de réaction aux produits de contraste ou qui sont sous interleukine 2 qu’une réaction cutanée tardive peut apparaître et qu’ils doivent contacter un médecin en cas de problème.

Les tests cutanés par patch ou tests intradermiques à lecture retardée peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic de réaction cutanée tardive au produit de contraste et pour étudier la réactivité croisée à d’autres produits.

Pour réduire le risque de récidive, utiliser un produit de contraste différent de celui qui a provoqué la réaction cutanée initiale. Eviter les agents de contraste qui ont une réactivité croisée aux tests cutanés.

Aucune prophylaxie médicamenteuse n’est en règle recommandée.

Remarque: aucune réaction cutanée tardive du type de celles décrites avec les produits de contraste iodés n’a été observée avec les produits gadolinés in avec les produits de contraste ultrasonores.

1.3 Effets secondaires tres tardifs

Définition: Il s’agit de réactions qui surviennent plus d’une semaine après l’injection de produit de contraste.

Type de reaction

Produit de contraste iodé
Thyrotoxicose
Produit gadoliné
Fibrose néphrogénique systémique

1.3.1 Thyrotoxicose

Patients à risque
  • Patients qui ont une maladie de Graves non traitée
  • Patients ayant un goitre multi nodulaire et une thyroïde « autonome », particulièrement s’ils sont âgés ou vivent dans une région où le régime alimentaire est pauvre en iode.
Patient sans risque identifié
Patients ayant une fonction thyroïdienne normale
Recommandations
  • Des produits de contraste iodés ne doivent pas être administrés aux patients ayant une hyperthyroïdie avérée
  • En général une prophylaxie n’est pas nécessaire
  • Chez les patients considérés comme à très haut risque, un traitement prophylactique peut être prescrit par un endocrinologue, surtout dans les régions géographiques où le régime alimentaire est pauvre en iode
  • Les patients à risque doivent bénéficier, après l’injection de produit de contraste iodé, d’un suivi rapproché par un endocrinologue
  • Les produits de contraste intraveineux cholangiographiques ne doivent pas être administrés aux patients à risque

1.3.2 Fibrose nephrogenique systemique

Le diagnostic de fibrose néphrogénique systémique (FNS) ne doit être porté que lorsque les critères cliniques du Yale NSF Registry et histopathologiques (J Am Acad Dermatol 2011; 65:1095-1106) sont réunis. Le lien entre fibrose néphrogénique systémique (FNS) et l’administration de produit de contraste gadoliné a été identifié en 2006.

Signes cliniques de la fibrose néphrogénique systémique
Délai de survenue: depuis le jour de l’exposition au produit de contraste jusqu’à 2- 3 mois, parfois plusieurs années après l’exposition

Signes de début
  • Douleurs
  • Prurit
  • Augmentation de volume
  • Erythème
  • L’atteinte débute en général au niveau des jambes

Signes plus tardifs
  • Epaississement de la peau et des tissus sous cutanés – aspect « cartonné » et présence de plaques d’aspect musculeux
  • Fibrose pouvant atteindre divers organes, par exemple les muscles, le diaphragme, le coeur, le foie, les poumons

Evolution
  • Contractures
  • Cachexie
  • Décès observé chez certains patients

Patients

Patients à risque élevé
  • Patients insuffisants rénaux de stade 4 ou 5 (débit de filtration glomérulaire DFG < 30 ml/min)
  • Patients dialysés
  • Patients ayant une insuffisance rénale aiguë
Patients à risque faible
Patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 3 (DFG entre 30 et 59 ml/min)
Patients sans risque identifié
Patients ayant une fonction rénale normale, stable, avec un DFG > 60 ml/min

Agents de contraste:

classification stratifiee en fonction du risque (établie sur des données biologiques) et recommandations

Risque élevé de fibrose néphrogénique systémique

agents de contraste
Gadodiamide (Omniscan®)
  • Ligand: chélate linéaire non ionique (DTPA-BMA)
  • Incidence de la FNS: 3-18% chez les patients à risque

Gadopentetate dimeglumine (Magnevist® et ses génériques)
  • Ligand: chélate linéaire ionique (DTPA)
  • Incidence de la FNS: estimée entre 0.1 et 1% chez les patients à risque

Gadoversetamide (Optimark®)
  • Ligand: chélate linéaire non-ionique (DTPA-BMEA)
  • Incidence de la FNS: inconnue
Recommandations
Ces agents de contraste sont CONTRE INDIQUES chez
  • les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5 (DFG < 30 ml/min), y compris les patients dialysés
  • les patients ayant une insuffisance rénale aiguë
  • les femmes enceintes
  • les nouveaux-nés

Ces agents doivent être utilisés avec PRECAUTION chez
  • les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 3 (DFG compris entre 30 et 60 ml/min)
    un intervalle de 7 jours au minimum doit être observé entre deux injections successives.
  • les enfants de moins d’un an

Femmes allaitantes: interrompre l’allaitement pendant 24 heures et jeter le lait.

La mesure du taux de créatininémie (ou du débit de filtration glomérulaire estimé) et un examen clinique avant injection sont obligatoires

Ces agents ne doivent jamais être administrés à une dose supérieure à 0.1 mmol/kg.

Risque intermédiaire de FNS

Agents de contraste
Gadobenate dimeglumine (MultiHance®)
  • Ligand: chélate linéaire ionique (BOPTA).
  • Incidence de la FNS: aucun cas certain n’a été rapporté, mais l’expérience est limitée
  • Points particuliers: il s’agit d’un produit de contraste extracellulaire et hépato-spécifique en raison de la liaison à l’albumine de 2 à 3%. Un résultat diagnostique similaire peut être obtenu avec une dose réduite de moitié comparativement aux produits de contraste extracellulaires usuels. L’élimination du produit chez l’homme est à 4% hépatique.

Gadofosveset trisodico (Vasovist®, Ablavar®)
  • Ligando: chelato lineare ionico (DTPA-DPCP)
  • Incidence de la FNS: pas de cas certain rapporté, mais l’expérience est limitée
  • Points particuliers: il s’agit d’un agent de contraste de type « blood pool » ayant une infinité pour l’albumine supérieure à 90%. Les informations diagnostiques peuvent être obtenues avec des doses 50% inférieures à celles des produits de contraste gadolinés extra-cellulaires. Sa demivie est 12 fois plus longue que celle des agents de contraste extracellulaires (18 h versus 1 h 30, respectivement) ; l’élimination du produit est à 5% biliaire.

Gadoxetate disodium (Primovist®, Eovist®)
  • Ligand: chélate linéaire ionique (EOB-DTPA)
  • Incidence de la FNS: pas de cas prouvé rapporté mais l’expérience est limitée.
  • il s’agit d’un agent de contraste gadoliné spécifique d’organes ayant un taux de liaison protéique de 10% et dont l’excrétion est à 50% assurée par les hépatocytes. Les informations diagnostiques peuvent être obtenues avec des doses plus faibles que pour les produits de contraste gadolinés extracellulaires.
Recommandations
Ces agents doivent être utilisés avec PRECAUTION chez
  • les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5 (DFG inférieur à 30 ml/min)
    un intervalle de 7 jours au minimum doit être observé entre deux injections successives.

Femmes enceintes:
peuvent être utilisés en cas d’indication formelle

Femmes allaitantes: le patient et son médecin doivent discuter pour prendre ensemble la décision de jeter le lait dans les 24 heures qui suivent l’administration du produit de contraste.

La mesure du taux de créatininémie (ou du débit de filtration glomérulaire estimé) avant l’administration du produit de contraste.
L’évaluation de la fonction rénale doit être faite au moyen d’un questionnaire si la créatininémie n’est pas mesurée.

Risque faible de FNS

Agents de contraste
Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)
  • Ligand: chélate non ionique cyclique (BTDO3A)
  • Incidence de la FNS: quelques cas ont été rapportés, mais il persiste un doute sur les constatations histopathologiques.

Gadoterate meglumine (Dotarem®, Magnescope®)
  • Ligand: chélate ionique cyclique (DOTA)
  • Incidence de la FNS: pas de cas certain rapporté

Gadoteridol (Prohance ®)
  • Ligand: chélate cyclique non ionique (HPDO3A)
  • Incidence de la FNS: pas de cas certain rapporté
Recommandation
Ces agents doivent être utilisés avec PRECAUTION chez:
  • les patients ayant une insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5 (DFG inférieur à 30 ml/min)
    un intervalle de 7 jours au minimum doit être observé entre deux injections successives.

Femmes enceintes:
peuvent être utilisés en cas d’indication formelle.

Femmes allaitantes: le patient et son médecin doivent discuter pour prendre ensemble la décision de jeter le lait dans les 24 heures qui suivent l’administration du produit de contraste.

La mesure du taux de créatininémie (ou du débit de filtration glomérulaire estimé) n’est pas obligatoire.avant l’administration du produit de contraste.
L’évaluation de la fonction rénale doit être faite au moyen d’un questionnaire si la créatininémie n’est pas mesurée.
Patients ayant une FNS
Les produits de contraste gadolinés ne doivent être utilisés qu’en cas d’indication vitale ; chez ces patients, seuls des produits à risque intermédiaire ou faible doivent être injectés.
Recommandations pour tous les patients
Ne pas refuser d’IRM avec injection à un patient pour lequel l’indication est justifiée au plan clinique. Chez tous les patients, utiliser la plus petite dose de produit de contraste nécessaire pour obtenir le diagnostic.
Il faut toujours noter dans le dossier du patient le nom et la dose de produit de contraste utilisé.

*Cas incertain: Lorsque deux agents de contraste gadolinés différents ont été injectés, il est impossible de déterminer avec certitude quel agent a entraîné le développement de la FNS et cette éventualité est décrite sous le terme de « cas possible ».

Cas certains: le patient n’a pas été exposé à plus d’un agent de contraste.

Définition: La néphrotoxicité d’un produit de contraste est définie par une altération de la fonction rénale (une augmentation de la créatininémie de plus de 25% ou de 44 μmol/l (0.5 mg/dl)) survenant dans les trois jours suivants l’injection intra vasculaire d’un produit de contraste, en l’absence d’une étiologie alternative.

2.1 Toxicite renale des produits de contraste iodes

Facteurs de risque de la nephrotoxicite des produits de contraste iodes

Liés aux patients
  • Débit de filtration glomérulaire estimé < 60 ml/min/1.73 m² avant injection intra artérielle
  • Débit de filtration glomérulaire estimé < 45 ml/min/1.73 m² avant injection intra veineuse
  • En particulier, en association avec
    • néphropathie diabétique
    • déshydratation
    • insuffisance cardiaque congestive (grades 3-4 NYHA) avec fonction ventriculaire gauche altérée
    • infarctus du myocarde récent (<24h)
    • ballon de contre-pression aortique
    • hypotension peri-procédurale
    • hématocrite bas
    • age supérieur à 70 ans
    • administration concomitante de médicaments néphrotoxiques
    • Insuffisance rénale aiguë ou suspicion d’insuffisance rénale aiguë
Liés à la procédure
  • Injection intra artérielle de produit de contraste
  • Produits de contraste de haute osmolalité
  • Doses élevées de produit de contraste
  • Plusieurs injections de produit de contraste en quelques jours.

2.1.1 Recommandations lors de la prise de rendez-vous

EXAMEN PROGRAMME

Identifier les patients chez lesquels il faut mesurer la fonction rénale

    Mesurer le débit de filtration glomérulaire estimé (ou la créatininémie) dans les 7 jours suivant l’administration de produits de contraste
  • Patients ayant un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 ml/min/1.73 m² (ou un taux élevé de créatininémie)
  • Injection intra artérielle de produit de contraste
  • Patients de plus de 70 ans
  • Patients ayant des antécédents de:
    • Pathologies rénales
    • Chirurgie rénale
    • Protéinurie
    • Diabète sucré
    • Hypertension
    • Goutte
    • Prise récente de médicaments néphrotoxiques

EXAMEN REALISE EN URGENCE

Identifier, dans la mesure du possible, les patients à risque (cf supra):
  • Mesurer le débit de filtration glomérulaire estimé si la procédure peut être reportée sans inconvénient pour le patient jusqu’à l’obtention du résultat
  • Si le débit de filtration glomérulaire ne peut être obtenu, suivre les protocoles établis pour les patients ayant un débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 ml/min/1.73 m² pour une injection intra artérielle et à 45 ml/min/1.73 m² pour une injection intra veineuse, aussi précisément que les circonstances cliniques le permettent.

2.1.2 Recommandations avant de réaliser l’examen

Examen programme

Chez les patients à risque de néphrotoxicité (cf supra)
  • Envisager une méthode d’imagerie alternative qui n’utilise pas de produit de contraste iodé
  • Discuter avec le prescripteur l’arrêt des drogues néphrotoxiques
  • Débuter l’expansion volumique. Une modalité adaptée d’hydratation est l’administration intraveineuse de 1.0-1.5 ml/kg /h de sérum salé isotonique débutant au moins 6 h avant l’injection et poursuivie après la procédure. Une alternative est l’administration intraveineuse de bicarbonates de sodium (154 mEq/l dans une solution de dextrose à 5%), 3 mg/kg/h débutée 1 h avant l’injection de contraste et poursuivie à la dose de 1 ml/kg/h durant les 6 h suivant l’injection.

Examen en urgence

Patients à risque de néphrotoxicité (cf supra)
  • Envisager une méthode d’imagerie alternative qui n’utilise pas de produit de contraste iodé
  • Débuter l’expansion volumique dès que possible avant l’administration du produit de contraste (cf examen programmé)

2.1.3 Recommandations lors de l’examen

Chez les patients à risque de néphrotoxicité (cf supra)
  • Utiliser un produit de contraste iso ou hypoosmolaire
  • Utiliser la plus petite dose de produit de contraste permettant d’obtenir le diagnostic.
Chez les patients sans risque particulier de néphropathie aux produits de contraste
  • Utiliser la plus petite dose de produit de contraste permettant d’obtenir le diagnostic.

2.1.4 Recommandations après l’examen

Chez les patients à risque de néphrotoxicité
  • Continuer l’expansion volumique
  • Mesurer le débit de filtration glomérulaire estimé (ou la créatininémie) 48-72 h après l’injection de produit de contraste.

Remarque: Aucun (à type de vasodilatateur rénal, de récepteur antagoniste des médiateurs endogènes vasoactifs ou de médicament cytoprotecteur) ne s’est révélé à ce jour protéger efficacement contre la néphropathie induite par les produits de contraste.

2.2 Nephrotoxicite des produits de contraste gadolines

Examens IRM

  • Le risque de néphrotoxicité est très faible lorsque les produits de contraste gadolinés sont utilisés aux doses autorisées.
  • Pour les patients ayant une fonction rénale altérée, se référer aux recommandations de l’ESUR sur la fibrose néphrogénique systémique, paragraphe 1.3.

Examens radiographiques

  • Les produits de contraste gadolinés ne doivent pas être utilisés pour des examens radiographiques chez les patients insuffisants rénaux.
  • Les produits de contraste gadolinés sont plus néphrotoxiques que les produits de contraste iodés à doses équivalentes d’atténuation aux rayons X.

2.3 Patients sous metformine

2.3.1 Produits de contraste iodés

  1. Les patients ayant un DFG estimé égal ou supérieur à 60 ml/min/1.73m2 (insuffisance rénale chronique de stades 1 ou 2) peuvent continuer à prendre de la metformine normalement.
  2. Patients ayant un DFG estimé de 30-59 ml/min/1.73 m2 (insuffisance rénale chronique de stade 3)
    1. Les patients ayant une injection intraveineuse de produit de contraste et un DFG estimé égal ou supérieur à 45 ml/min/1.73 m2 peuvent continuer à prendre de la metformine normalement.
    2. Les patients ayant une injection intra artérielle de produit de contraste et ceux ayant une injection intraveineuse et un DFG estimé entre 30 et 44 ml/min/1.73 m2 doivent arrêter la prise de metformine 48 h avant l’injection de produit de contraste et ne la reprendre 48 h après l’injection que si la fonction rénale ne s’est pas dégradée.
  3. Patients ayant un DFG inférieur à 30 ml/min/1.73 m2 (insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5) souffrant de maladie intercurrente avec altération de la fonction hépatique ou hypoxie. La metformine est contre-indiquée et les produits de contraste iodés sont à éviter.
  4. Examens en urgence. Il faut arrêter l’administration de metformine dès l’injection du produit de contraste. Après la procédure, il faut rechercher des symptômes d’acidose lactique. L’administration de metformine 48h après l’injection de contraste ne sera reprise que si les valeurs de créatininémie ou de DFG estimé sont inchangées comparativement aux valeurs avant procédure.

2.3.2 Produits de contraste gadolinés.

Pas de précaution particulière pour les patients diabétiques sous metformine qui reçoivent des produits de contraste gadolinés.

2.4 Patients dialyses et administration de produits de contraste

Tous les produits de contraste, qu’il s’agisse de produits de contraste iodés ou gadolinés, peuvent être éliminés par hémodialyse ou dialyse péritonéale. Néanmoins, il n’y a pas de preuve que l’hémodialyse protège les patients insuffisants rénaux de la néphropathie induite par les produits de contraste ou de la fibrose néphrogénique systémique. Chez ces patients, il faut éviter toute surcharge osmotique ou liquidienne. Pour éviter le risque de fibrose néphrogénique systémique, se référer au paragraphe 1.3.

Patients dialyses

Patients hémodialysés
Produits de contraste iodés Eviter toute surcharge osmotique ou hydrique
  • Il n’est pas nécessaire de prévoir l’injection de produit de contraste en fonction de l’horaire prévue de la séance d’hémodialyse.
  • Une séance d’hémodialyse supplémentaire n’est pas nécessaire pour éliminer le produit de contraste

Produits de contraste gadolinés
  • Il est recommandé de prévoir l’injection de produit de contraste en fonction de l’horaire prévue de la séance d’hémodialyse
  • Une séance d’hémodialyse supplémentaire est recommandée afin d’éliminer le produit de contraste le plus rapidement possible après l’injection.

Patients sous dialyse péritonéale ambulatoire continue
  • L’hémodialyse en vue d’éliminer le produit de contraste n’est pas nécessaire lorsqu’il s’agit de produit de contraste iodé. Elle doit être discutée avec le prescripteur lorsqu’il s’agit de produit gadoliné.

3.1 Extravasation de produit de contraste

Types de lesions
  • La plupart des lésions sont de gravité mineure
  • Les lésions sévères comprennent les ulcérations cutanées, la nécrose des tissus mous et le syndrome des loges

Facteurs de risques

Liés à la technique d’injection
  • Utilisation d’un injecteur automatique
  • Utilisation de points de ponctions suboptimaux, en particulier aux membres inférieurs et sur des petites veines distales
  • Injection d’une grande quantité de produit de contraste
  • Utilisation de produit de contraste hyperosmolaire.
Liés au patient
  • Incapacité à communiquer
  • Patient ayant des veines fragiles ou abimées
  • Insuffisance artérielle
  • Mauvais drainage lymphatique et/ou veineux
  • Obésité
Pour diminuer le risque
  • La technique d’injection intraveineuse doit toujours être méticuleuse et utiliser une canule en plastique de taille appropriée placée dans une veine pouvant supporter le débit utilisé durant l’injection
  • Tester la voie veineuse avec du sérum salé isotonique
  • Utiliser un produit de contraste non ionique
Traitement
  • Un traitement conservatoire est indiqué dans la plupart des cas
    • élévation des membres inférieurs
    • application de packs de glace
    • surveillance attentive
  • Si une lésion grave est suspectée, il faut demander un avis chirurgical

3.2 Effets pulmonaires des produits de contraste iodes

Effets secondaires pulmonaires
  • Bonchospasme.
  • Augmentation des résistances vasculaires pulmonaires.
  • Edème pulmonaire.
Patients a haut risque
  • Antécédent d’asthme
  • Antécédent d’hypertension pulmonaire
  • Insuffisance cardiaque débutante
Pour diminuer le risque d'effets secondaires pulmonaires
  • Utiliser un produit de contraste iodé isoosmolaire ou hypo-osmolaire
  • Eviter l’injection de grandes quantités de produit de contraste

3.3 Effets hematologiques et sur l'endothelium vasculaire des produits de contraste iodes

La thrombose est, au plan clinique, l’effet secondaire majeur des produits de contraste iodés sur le compartiment sanguin et l’endothélium.

Il est admis que:
  • Tous les produits de contraste ont des propriétés anticoagulantes, particulièrement les agents ioniques.
  • Les produits de contraste ioniques hyper-osmolaires peuvent induire une thrombose par lésion endothéliale, notamment lors des procédures phlébographiques..
  • Les médicaments et les dispositifs interventionnels qui diminuent le risque de complication thromboembolique durant les procédures interventionnelles minimisent la gravité des effets secondaires des produits de contraste.

Recommandations

  • Avoir une technique angiographique méticuleuse est obligatoire et constitue le facteur le plus important pour diminuer le risque de complication thromboembolique.
  • Des produits de contraste hypo ou iso-osmolaires doivent être utilisés lors des procédures angiographiques diagnostiques ou interventionnelles, notamment lors des phlébographies.

3.4 Produits de contraste et tumeurs secrétant des catécholamines (phéochromocytomes et paragangliomes)

Preparation

  1. avant injection intraveineuse de produit de contraste iodé ou gadoliné : pas de préparation particulière
  2. avant injection intra-artérielle de produit de contraste iodé : un blocage α- et β adrénergique au moyen de médicaments administrés par voie orale, sous le contrôle du clinicien référent est recommandé.

Type de produit de contraste à utiliser :

Produit de contraste iodé : utiliser un agent non-ionique
Produit de contraste gadoliné : tout agent, ionique ou non-ionique

3.5 Grossesse et allaitement

Grossesse
  1. Les produits de contraste iodés peuvent être administrés chez la femme enceinte dans des circonstances exceptionnelles, lorsque l’examen radiographique est essentiel.
  2. Après l’administration d’agents iodés à la mère durant sa grossesse, la fonction thyroïdienne doit être vérifiée chez le nouveau-né durant sa première semaine de vie.
  1. Lors qu’il y a une vraie indication à une IRM avec injection, la plus petite dose possible du produit gadoliné le plus stable (agents macrocycliques) peut être administrée à la femme enceinte.
  2. Après l’administration d’agents gadolinés à la mère durant sa grossesse, aucun test n’est nécessaire chez le nouveau-né.
Allaitement
L’allaitement peut être poursuivi normalement lorsque des agents iodés ont été administrés à la mère.
L’allaitement doit être évité dans les 24 h suivant l’administration de produit de contraste
Femme enceinte ou allaitante et ayant une insuffisance rénale
Se référer au paragraphe concernant la néphrotoxicité (cf 2.1.). Aucune protection supplémentaire n’est nécessaire pour le foetus ou le nouveau-né.
Ne pas administrer d’agent gadoliné.

3.6 Interactions medicamenteuses et test clinique

Recommandations generales
Se renseigner sur les antécédents médicamenteux du patient.
Enregistrer et garder une trace de l’injection de produit de contraste (date et horaire, dose, nom du produit).
Ne pas mélanger de produit de contraste avec d’autres médicaments dans les tubulures et les seringues

Medicaments necessitant une attention particuliere

Metformine
Se référer au paragraphe concernant la néphrotoxicité (2.1.)
Médicaments néphrotoxiques
Cyclosporine
Cisplatine
Aminoglucosides
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Se référer au paragraphe concernant la néphrotoxicité (2.1.)
β bloqueur
Les β bloqueurs sont susceptibles d’altérer la réponse au traitement du bronchospasme induit par un produit de contraste
Interleukine 2
Se référer au paragraphe concernant les réactions tardives aux produits de contraste (1.2.)

Tests biologiques

Recommandations
Ne pas réaliser d’analyse biochimique non urgente, sur des prélèvements sanguins ou urinaires, dans les 24 h suivant l’injection de produit de contraste.

Explorations isotopiques et/ou traitements

Thyroïde
Les patients bénéficiant d’un traitement par iode radioactif ne doivent pas avoir reçu de produit de contraste iodé dans les 2 mois précédant le traitement.
L’imagerie isotopique de la thyroïde doit être évitée dans les 2 mois suivant l’injection de produit de contraste iodé.
Os, Marquage des globules rouges
Eviter l’injection de produit de contraste iodé au moins 24 h avant l’exploration isotopique.

3.7 Tolerance des produits de contraste ultrasonores

En règle générale
Les produits de contraste ultrasonores sont en général bien tolérés.
Contre-indications
Cardiopathie sévère (de grade III/IV selon la classification de New York).
Type et sévérité des réactions secondaires
  • La majorité des réactions secondaires sont mineures (maux de tête, nausées, sensation de chaleur, goût altéré) et leur résolution est spontanée.
  • Les réactions de type allergique surviennent rarement.
Pour réduire le risque
  • Interroger le patient sur une éventuelle intolérance à l’un des composants de l’agent de contraste
  • Utiliser le niveau de puissance acoustique le plus bas possible et le temps de balayage permettant d’arriver au diagnostic le plus court possible.
Traitement
En cas de réaction sévère, se référer au paragraphe sur les réactions secondaires extra rénales aux produits de contraste.

3.8 Tolerance des produits de contraste barytes

Contreindications
Paroi digestive dont l’intégrité est compromise
Utiliser des produit de contraste iodés hydrosolubles. Chez le nouveau-né et les patients à risque de perforation médiastinale ou pulmonaire, utiliser des produits de contraste hypo ou iso-osmolaires

Antécédents de réactions allergiques aux produits de contraste barytés
Utiliser des produits de contraste iodés hydrosolubles et être préparé à toute réaction secondaire
Précautions
Sténoses intestinales
Utiliser des quantités faibles

Colite extensive
Eviter les lavements barytés
Complications
Péristaltisme intestinal diminué
Encourager le patient à boire

Intravasation veineuse
  • Identifier l’anomalie dès que possible et la surveiller étroitement
  • Antibiotiques et remplissage veineux
  • Un traitement en urgence peut être nécessaire

Aspiration
  • Evacuation bronchoscopique en cas d’aspiration abondante
  • Physiothérapie pulmonaire
  • Antibiotiques