1.1. Akute unerwünschte Wirkungen

Definition: Eine Nebenwirkung, die innerhalb von einer Stunde nach Kontrastmittelgabe auftritt.

Einteilung

Mild
Übelkeit, geringes Erbrechen
Urtikaria
Juckreiz
Moderat
Heftiges Erbrechen
Deutlich sichtbare Urtikaria
Bronchospasmus
Gesichts-/Larynxödem
Vasovagale Synkope
Schwer
Hypotensiver Schock
Atemstillstand
herzstillstand
Zerebraler Krampfanfall

1.1.1 Akute unerwünschte Wirkungen jodhaltiger Kontrastmittel

Risikofaktoren für akute unerwünschte Wirkungen

Von Patientenseite
In der Anamnese aufgetretene
  • Moderate oder schwere akute unerwünschte Wirkungen (siehe Einteilung oben) auf jodhaltige Kontrastmittel
  • Asthma
  • Behandlungsbedürftige Allergien
Von Kontrastmittelseite
  • Hoch-osmolare ionische Kontrastmittel

So lässt sich das Risiko akuter unerwünschter Wirkungen reduzieren

Für alle Patienten
  • Verwendung nicht-ionischer Kontrastmittel
  • Überwachung des Patienten in der Radiologie für 30 Minuten nach Kontrastmittelgabe
  • Bereithaltung von Medikamenten und Geräten für den Notfall (siehe 1.1.3)
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (siehe Risikofaktoren oben)
  • Alternative Verfahren diskutieren, bei denen kein jodhaltiges Kontrastmittel angewendet wird
  • Einsatz eines anderen jodhaltigen Kontrastmittels, falls der Patient bereits früher Nebenwirkungen auf ein Kontrastmittel entwickelt hat
  • Prämedikation erwägen. Die klinische Evidenz für die Wirksamkeit einer Prämedikation ist limitiert. Wenn eine Prämedikation eingesetzt wird, eignet sich: 30 mg Prednisolon (oder 32 mg Methylprednisolon) oral 12 und zwei Stunden vor Kontrastmittelgabe
Bei extravaskulärer Gabe jodhaltiger Kontrastmittel
Besteht die Möglichkeit, dass das Kontrastmittel absorbiert wird oder in die Blutbahn gelangt, gelten dieselben Vorsichtsmaßnahmen wie bei intravasaler Applikation.

1.1.2 Akute unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger Kontrastmittel

Merke: Das Risiko akuter Reaktionen ist bei gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln niedriger als bei jodhaltigen Kontrastmitteln. Trotzdem können auch nach Gabe gadoliniumhaltiger Kontrastmittel schwere unerwünschte Wirkungen auftreten.

Risikofaktoren für akute unerwünschte Wirkungen

Von Patientenseite
In der Anamnese aufgetretene
  • Akute unerwünschte Wirkungen auf gadoliniumhaltige Kontrastmitte
  • Asthma
  • Behandlungsbedürftige Allergien
Von Kontrastmittelseite
Das Nebenwirkungsrisiko hängt nicht von der Osmolalität des Kontrastmittels ab: Die verwendeten Dosen sind so niedrig, dass die osmolare Ladung sehr gering ist.

So lässt sich das Risiko akuter unerwünschter Wirkungen reduzieren

Für alle Patienten
  • Überwachung des Patienten in der Radiologie für 30 Minuten nach Kontrastmittelgabe
  • Bereithaltung von Medikamenten und Geräten für den Notfall (siehe 1.1.3)
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (siehe Risikofaktoren oben)
  • Alternative Verfahren erwägen, bei denen kein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel verabreicht wird
  • Einsatz eines anderen gadoliniumhaltigen Kontrastmittels, falls der Patient bereits früher Nebenwirkungen auf ein Kontrastmittel entwickelt hat
  • Prämedikation erwägen. Die klinische Evidenz für die Wirksamkeit einer Prämedikation ist limitiert. Wenn eine Prämedikation eingestzt wird, eignet sich: 30 mg Prednisolon (oder 32 mg Methylprednisolon) oral 12 und zwei Stunden vor Kontrastmittelgabe

1.1.3 Behandlungsplan

Medikamente und Instrumente der ersten Wahl, die für einen Notfall im Untersuchungsraum bereitgehalten werden sollten:

Suaerstoff
Adrenalin 1:1,000
H1-Antihistaminikum zur Injektion
Atropin
β2-Agonist Dosier-Inhalator
Infusionsflüssigkeiten – Kochsalz oder Ringerlösung
Antikonvulsive Medikamente (Diazepam)
Blutdruckmessgerät
Beatmungsmaske

Einfache Leitlinien für die Ersttherapie akuter unerwünschter Wirkungen für alle Kontrastmittel

Nach Gabe jodhaltiger und gadoliniumhaltiger Kontrastmittel sowie nach Gabe von Ultraschall-Kontrastmitteln werden die gleichen unerwünschten Wirkungen beobachtet. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten derartiger unerwünschter Wirkungen ist nach jodhaltigen Kontrastmitteln am größten und nach Ultraschall- Kontrastmitteln am geringsten.

Übelkeit/Erbrechen
Vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen
Heftig, anhaltend: Geeignete Antiemetika erwägen.

Urtikaria
Vereinzelt, vorübergehend: Unterstützende Maßnahmen einschließlich Überwachung
Vereinzelt, anhaltend: Adäquate intramuskuläre oder intravenöse Gabe eines H1-Antihistaminkum erwägen. Benommenheit und/oder Hypotonie können auftreten.
Generalisiert: Ein H1-Antihistaminikum sollte in ausreichender Dosis intramuskulär oder intravenös verabreicht werden. Benommenheit und/oder Hypotonie können auftreten. Die intramuskuläre Gabe von Adrenalin 1:1.000 erwägen. Bei Erwachsenen 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg), bei pädiatrischen Patienten im Alter von 6-12 Jahren die halbe Erwachsenendosis, bei pädiatrischen Patienten unter sechs Jahren 25% der Erwachsenendosis. Bei Bedarf wiederholen.

Bronchospasmus

  1. Sauerstoffmaske (6-10 l/min)
  2. β-2-Agonist Dosier-Inhalator (2-3 tiefe Inhalationen)
  3. Adrenalin (1:1.000)

Bei normalem Blutdruck:
0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg) intramuskulär (bei KHK und älteren Patienten eine geringere Dosis wählen). Bei pädiatrischen Patienten zwischen 6-12 Jahren: 50% der Dosis für einen Erwachsenen, bei pädiatrischen Patienten unter 6 Jahren: 25% der Dosis für einen Erwachsenen.

Bei niedrigem Blutdruck:
0,5 ml (0,5 mg) intramuskulär,
Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär
< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär

Larynxödem

  1. Sauerstoffmaske (6 – 10 l/min)
  2. Adrenalin (1:1.000) intramuskulär: Erwachsene 0,5 ml (0,5 mg). Bei Bedarf wiederholen.

Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär
< 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär

Hypotonie
Alleinige Hypotonie

  1. Beine des Patienten hochlagern
  2. Sauerstoffmaske (6-10 l/min)
  3. nfusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz oder Ringerlösung
  4. Bei Nichtansprechen: Adrenalin 1:1000, 0,5 ml (0,5 mg) intramuskulär, falls nötig wiederholen.
    Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär
    < < 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär

Vagale Reaktion (Hypotonie und Bradykardie)
  1. Beine des Patienten hochlagern
  2. Sauerstoffmaske (6-10 l/min)
  3. Atropin 0,6-1,0 mg intravenös, bei Bedarf nach 3-5 Minuten wiederholen, maximale Gesamtdosis 3 mg (0,04 mg/kg) bei Erwachsenen. Bei pädiatrischen Patienten 0,02 mg/kg intravenös (max. 0,6 mg pro Injektion), bei Bedarf wiederholen bis maximal 2 mg Gesamtdosis.
  4. Infusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz oder Ringerlösung

Generalisierte anaphylaktoide Reaktion

  1. Reanimationsteam verständigen
  2. Falls erforderlich Atemwege absaugen
  3. Bei Hypotonie Beine des Patienten hochlagern
  4. Sauerstoffmaske (6-10 l/min)
  5. Adrenalin1:1000,0,5ml(0,5mg)intramuskulär beiErwachsenen, falls nötig wiederholen.
    Pädiatrische Patienten: 6-12 Jahre: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulär
    < < 6 Jahre: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulär
  6. Infusion von Flüssigkeit: Zügig Kochsalz oder Ringerlösung
  7. H1-Blocker, z.B. Diphenhydramin 25-50 mg intravenös

1.2 Späte unerwünschte Wirkungen

Definition
Eine späte unerwünschte Wirkung auf intravaskulär verabreichtes jodhaltiges Kontrastmittel, liegt definitonsgemäß vor, wenn die Reaktion eine Stunde bis eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt.
Reaktionsen:
Hautreaktionen, die ähnlich aussehen wie von anderen Medikamenten verursachte Ausschläge. Makulopapulöses Exanthem, Erythem, Schwellung und Juckreiz sind am häufigsten. Die meisten Hautreaktionen sind nur gering bis moderat ausgeprägt und selbst-limitierend.

Es sind eine Reihe von Symptomen nach Kontrastmittelgabe beschrieben (z.B. Übelkeit, Erbrechen, muskuloskelettale Schmerzen, Fieber), viele von ihnen sind aber nicht durch das Kontrastmittel verursacht.
Risikofaktoren für Hautreaktionen
  • Frühere späte unerwünschte Reaktion auf Kontrastmittel
  • Therapie mit Interleukin-2
  • Anwendung nicht-ionischer Dimere
Behandlung
Symptomatisch und wie bei Hautreaktionen, die durch andere Medikamente verursacht wurden, z.B. Antihistaminika, topische Steroide und Emulsionen
Empfehlungen
Patienten, die schon einmal eine Kontrastmittelreaktion hatten oder mit Interleukin-2 therapiert werden, sollten informiert werden, dass Spätreaktionen an der Haut möglich sind und beim Auftreten ein Arzt aufgesucht werden sollte..

Epi- und Intrakutantests können dabei helfen, eine späte Hautreaktion auf Kontrastmittel zu bestätigen und Kreuzreaktionen mit anderen Kontrastmitteln aufzudecken.

Um ein erneutes Auftreten zu verhindern, sollte ein anderes Kontrastmittel gewählt werden als jenes, welches erstmalig eine unerwünschte Wirkung ausgelöst hat. Substanzen, die eine Kreuzreaktion im Hauttest gezeigt haben, sollten vermieden werden.

Eine medikamentöse Prophylaxe wird im Allgemeinen nicht empfohlen.

Merke: Späte Hautreaktionen, wie sie nach jodhaltigen Kontrastmitteln auftreten können, sind bisher nach Anwendung von gadoliniumhaltigen und Ultraschall-Kontrastmitteln nicht beschrieben worden.

1.3 Sehr späte unerwünschte Wirkungen

Definition: Eine unerwünschte Wirkung, die für gewöhnlich frühestens eine Woche nach Kontrastmittelgabe auftritt.

Reaktionstyp

Jodhaltige Kontrastmittel
Thyreotoxikose
Gadoliniumhaltige Kontrastmittel
Nephrogene Systemische Fibrose

1.3.1 Thyreotoxikose

Risikopatienten
  • Unbehandelter Morbus Basedow (Graves-Krankheit)
  • Struma multinodosa und Schilddrüsenautonomie, besonders bei Älteren und/oder in Jodmangelgebieten
Keine Risikopatienten
Normale Schilddrüsenfunktion
Empfehlungen
  • Keine Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel bei manifester Hyperthyreose
  • Keine generelle Prophylaxe nötig.
  • Bei ausgewählten Hochrisikopatienten kann eine Prophylaxe durch einen Endokrinologen durchgeführt werden – eher relevant in Jodmangelgebieten.
  • Risikopatienten sollten nach Kontrastmittelinjektion engmaschig von einem Endokrinologen überwacht werden.
  • Intravenöse cholangiographische Kontrastmittel sollten bei Risikopatienten nicht verabreicht werden.

1.3.2 Nephrogene Systemische Fibrose

Die Diagnose Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) sollte nur gestellt werden, wenn die klinischen und histopathologischen Kriterien des Yale NSF Registers zutreffen (J Am Acad Dermatol 2011; 65:1095-1106). Ein möglicher Zusammenhang zwischen einer Nephrogenen Systemischen Fibrose und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln wurde 2006 hergestellt.

Klinisches Erscheinungsbild der NSF
Beginn: Vom Tag der Kontrastmittelgabe bis 2-3 Monate danach, manchmal auch erst Jahre später

Erste Symptome
  • Schmerzen
  • Juckreiz
  • Schwellung
  • Erythema
  • Normalerweise an den Beinen beginnend

Spätere Symptome
  • Verdickte Haut und subkutanes Gewebe – „hölzerne“ Maserung und harte Plaques
  • Fibrosierung innerer Organe, z.B. Muskulatur, Zwerchfell, Herz, Leber, Lungen

Endstadium
  • Kontrakturen
  • Kachexie
  • Tod (bei einem Teil der Patienten)

Patienten

Hohes Risiko
  • Patienten mit chronischer Nierenfunktionsstörung (CKD) Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min)
  • Dialysepatienten
  • Patienten mit akuter Niereninsuffizienz
Niedriges Risiko
Patienten mit CKD Stadium 3 (GFR 30-59 ml/min)
Kein Risiko für NSF
Patienten mit stabiler GFR ≥ 60 ml/min

Kontrastmittel:

Risiko-Einteilung (basierend auf Laborwerten) und Empfehlungen

Höchstes NSF-Risiko

Kontrastmittel
Gadodiamid (Omniscan®)
  • Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMA)
  • NSF-Inzidenz: 3-18% bei Risikopatienten

Gadopentetat-Dimeglumin (Magnevist® und Generika)
  • Ligand: Ionisches lineares Chelat (DTPA)
  • NSF-Inzidenz: Geschätzt 0,1-1% bei Risikopatienten

Gadoversetamid (Optimark®)
  • Ligand: Nicht-ionisches lineares Chelat (DTPA-BMEA)
  • NSF-Inzidenz: unbekannt
Empfehlungen
Diese Kontrastmittel sind KONTRAINDIZIERT bei:
  • Patienten mit CKD Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min), including those on dialysis
  • Akuter Niereninsuffizienz
  • Schwangeren
  • Neugeborenen

Diese Kontrastmittel nur mit VORSICHT einsetzen bei:
  • Patienten mit CKD Stadium 3 (GFR 30-60 ml/min)
    Es sollten mindestens sieben Tage zwischen zwei Injektionen liegen.
  • Kindern jünger als ein Jahr

Stillende Frauen: Das Stillen sollte für 24 Stunden unterbleiben und die Milch verworfen werden.

Bestimmung des Serum-Kreatinins (eGFR) und klinische Beurteilung des Patienten vor der Kontrastmittel-Untersuchung: Zwingend erforderlich

Die verabreichte Kontrastmittel-Dosis sollte pro Untersuchung pro Patient nicht höher sein als 0,1 mmol/kg Körpergewicht.

Mittleres NSF-Risiko

Contrast agents
Gadobenat-Dimeglumin (MultiHance®)
  • Ligand: Ionisches lineares Chelat (BOPTA)
  • NSF-Inzidenz: Es wurden keine eindeutig zuzuordnenden Fälle* berichtet.
  • Besonderheit: Es handelt sich um eine kombinierte extrazelluläre und leberspezifische Substanz mit einer Albuminbindung von 2-3%. Diagnostische Ergebnisse können gegenüber extrazellulären Kontrastmitteln mit einer 50% niedrigeren Dosis erzielt werden. Beim Menschen werden rund 4% der Substanz über die Leber ausgeschieden.

Gadofosveset Trisodium (Vasovist®, Ablavar®)
  • Ligand: Ionisches lineares Chelat (DTPA-DPCP)
  • NSF-Inzidenz: Es wurden keine eindeutig zuzuordnenden Fälle* berichtet, Erfahrungen mit dem Präparat sind limitiert.
  • Besonderheit: Es handelt sich um ein Blood-Pool-Kontrastmittel mit einer besonderen Affinität zu Albumin (>90%). Die Diagnostik ist mit einer Dosierung möglich, die 50% niedriger liegt als bei den extrazellulären gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln. Die biologische Halbwertszeit ist 12-mal länger als bei extrazellulären Kontrastmitteln (18 Stunden gegenüber 1,5 Stunden). 5% der Substanz werden über die Galle ausgeschieden.

Gadoxetat Dinatriumsalz (Primovist®, Eovist®)
  • Ligand: Ionisches lineares Chelat (EOB-DTPA)
  • NSF-Inzidenz: Es wurden keine eindeutig zuzuordnenden Fälle* berichtet, Erfahrungen mit dem Präparat sind limitiert.
  • Besonderheiten: Es handelt sich um ein organspezifisches gadoliniumhaltiges Kontrastmittel mit 10%iger Proteinbindung und 50%iger hepatobiliärer Ausscheidung. Diagnostische Ergebnisse können mit geringerer Dosierung erzielt werden als bei extrazellulären gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln.
Empfehlungen
Diese Substanzen sollten mit VORSICHT eingesetzt werden bei
  • Patienten mit CKD Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min)
    Es sollten mindestens sieben Tage zwischen zwei Injektionen liegen.

Schwangere:
Die Substanzen können zur Gewinnung essentieller diagnostischer Informationen eingesetzt werden.

Stillende Frauen: Die Patientin sollte mit dem Arzt besprechen, ob die Milch aus den ersten 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe verworfen werden soll.

Die Bestimmung der Nierenfunktion (eGFR) ist nicht zwingend erforderlich.. Wenn das Serum-Kreatinin nicht bestimmt wurde, sollte die Nierenfunktion über den Fragebogen erfasst werden.

Niedrigstes NSF-Risiko

Contrast agents
Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)
  • Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (BT-DO3A)
  • NSF-Inzidenz: Es wurden einige wenige eindeutig zugeordnete Fälle* berichtet, bei denen es jedoch Unklarheiten bezüglich der histopathologischen Veränderungen gibt.

Gadoterat-Meglumin (Dotarem®, Magnescope®)
  • Ligand: Ionisches zyklisches Chelat (DOTA)
  • NSF-Inzidenz: Es wurden keine eindeutig zuzuordnenden Fälle* berichtet.

Gadoteridol (ProHance®)
  • Ligand: Nicht-ionisches zyklisches Chelat (HP-DO3A)
  • NSF-Inzidenz: Es wurden keine eindeutig zuzuordnenden Fälle* berichtet.
Empfehlungen
Diese Substanzen sollten mit VORSICHT eingesetzt werden bei
  • Patienten mit CKD Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min)
    Es sollten mindestens sieben Tage zwischen zwei Injektionen liegen.

Schwangere:
Die Substanzen können zur Gewinnung essentieller diagnostischer Informationen eingesetzt werden..

Stillende Frauen: Die Patientin sollte mit dem Arzt besprechen, ob die Milch aus den ersten 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe verworfen werden soll.

Die Bestimmung der Nierenfunktion (eGFR) ist nicht zwingend erforderlich.. Wenn das Serum-Kreatinin nicht bestimmt wurde, sollte die Nierenfunktion über einen Fragebogen erfasst werden.
Patienten mit NSF
Gadoliniumhaltige Kontrastmittel sollten nur bei vitaler Indikation eingesetzt werden. Es sollten dann nur Substanzen mit mittlerem oder niedrigsten Risiko verwendet werden.
Empfehlungen für alle Patienten
Niemals einem Patienten eine medizinisch notwendige MRT-Untersuchung vorenthalten. Immer die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht. Immer Name und Dosierung des verwendeten Kontrastmittels in der Patientenakte vermerken.

*Keine eindeutig zuzuordnenden Fälle: Wurden bei einem Patienten zwei unterschiedliche gadoliniumhaltige Kontrastmittel injiziert, ist es nicht möglich, mit Sicherheit herauszufinden, welcher der Wirkstoffe als Trigger für die Entwicklung von NSF verantwortlich ist. Diese Fälle werden mit ‚keine eindeutig zuzuordnenden Fälle’ beschrieben.

Eindeutig zugeordnete Fälle: Bei dem Patienten wurde nicht mehr als ein Kontrastmittel angewendet.

Definition: Von Kontrastmittel-induzierter Nephropathie (CIN) spricht man, wenn die Nierenfunktion innerhalb von drei Tagen nach intravaskulärer Kontrastmittelgabe zurückgeht, ohne dass eine andere Ätiologie erkennbar ist. Ein Anstieg des Serum- Kreatinins um mehr als 25% oder um 44 μmol/l (0,5 mg/dl) spricht für eine CIN.

2.1 Renale unerwünschte Wirkungen jodhaltiger Kontrastmittel

Risikofaktoren für eine Kontrastmittel-induzierte Nephropathie

Von Patientenseite
  • eGFR unter 60 ml/min/1,73 m2 vor intraarterieller Gabe
  • eGFR unter 45 ml/min/1,73 m2 vor intravenöser Gabe
  • Insbesondere in Verbindung mit
    • Diabetischer Nephropathie
    • Dehydrierung
    • Herzinsuffizienz (NYHA Grad 3-4) und niedriger LVEF
    • Frischem Myokardinfarkt (< 24 h)
    • Intraaortaler Ballonpumpe
    • Blutdruckabfall während der Untersuchung
    • Niedrigem Hämatokrit
    • Alter über 70 Jahre
    • Gleichzeitiger Gabe nephrotoxischer Substanzen
  • Bekanntem oder vermutetem akuten Nierenversagen
Untersuchungsbedingt
  • Intraarterielle Gabe des Kontrastmittels
  • Hoch-osmolare Kontrastmittel
  • Hohe Dosierung eines Kontrastmittels
  • Mehrfache Kontrastmittelgabe innerhalb weniger Tage

2.1.1 Untersuchungsbedingungen

Elektive Untersuchung

Patienten, bei denen die Nierenfunktion bestimmt werden sollte

    Bestimmung der eGFR (oder des Serum-Kreatinins) innerhalb von sieben Tagen vor Kontrastmittelgabe.
  • Bekannte eGFR < 60 ml/min/1.73 m2
  • Geplante intraarterielle Kontrastmittelgabe
  • Alter über 70 Jahre
  • Bekannte Vorgeschichte:
    • Bekannte Vorgeschichte:
    • Nierenoperation
    • Proteinurie
    • Diabetes mellitus
    • Hypertonie
    • Gicht
    • Einnahme nephrotoxischer Medikamente in letzter Zeit

Notfall-Untersuchung

Soweit möglich Risiko-Patienten (siehe oben) identifizieren:
  • eGFR bestimmen, wenn die Untersuchung ohne Risiken für den Patienten solange aufgeschoben werden kann, bis das Ergebnis vorliegt.
  • Kann die eGFR nicht ermittelt werden, sollte man sich so weit wie möglich nach dem Protokoll richten, das für eine intraarterielle Gabe bei Patienten mit einer eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 und für eine intravenöse Gabe bei Patienten mit einer eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 gilt, in Abhängigkeit von der klinischen Fragestellung.

2.1.2 Vor der Untersuchung

Elective Examination

Risiko-Patienten (siehe oben)
  • Eine alternative Untersuchungsmethode erwägen, bei der kein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt wird
  • Mit dem behandelnden Arzt abwägen, ob nephrotoxische Substanzen abgesetzt werden müssen
  • Volumenexpansion beginnen. Geeignet ist die intravenöse Gabe von Kochsalzlösung: 1,0-1,5 ml/kg Körpergewicht pro Stunde, für mindestens 6 Stunden vor bis 6 Stunden nach der Untersuchung. Alternativ intravenös Natriumbikarbonat 3 ml/kg/h, 1 Stunde vor Kontrastmittelgabe beginnend bis 6 Stunden danach

Notfall-Untersuchung

Risiko-Patienten (siehe oben)
  • Eine alternative Untersuchungsmethode erwägen, bei der kein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt wird
  • Frühzeitiger Beginn einer Volumenexpansion vor Kontrastmittelgabe (siehe elektive Untersuchung)

2.1.3 Zum Zeitpunkt der Untersuchung

Risiko-Patienten (siehe oben)
  • Niedrig- oder iso-osmolares Kontrastmittel einsetzen
  • Die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht
Patienten ohne erhöhtes Risiko
  • Die niedrigste Kontrastmitteldosierung wählen, die für eine diagnostische Bildgebung ausreicht

2.1.4 Nach der Untersuchung

Risiko-Patienten
  • Fortführen der Volumenexpansion
  • eGFR 48-72 Stunden nach Kontrastmittelgabe bestimmen

Merke: Bisher gibt es keine medikamentöse Prophylaxe (mit renalen Vasodilatatoren, Rezeptor-Antagonisten endogener vasoaktiver Substanzen oder zytoprotektiven Wirkstoffen), die Patienten nachweislich vor einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie (CIN) zu schützen.

2.2 Renale unerwünschte Wirkungen gadoliniumhaltiger Kontrastmittel (nicht organspezifisch)

MR-Untersuchungen

  • Das nephrotoxische Risiko ist sehr gering, wenn das gadoliniumhaltige Kontrastmittel in zugelassenen Dosen eingesetzt wird
  • Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion die Empfehlungen der ESUR-Leitlinien für NSF, Kapitel 1.3, beachten

Röntgenuntersuchungen

  • Gadoliniumhaltige Kontrastmittel sollten bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht bei Röntgenuntersuchungen eingesetzt werden
  • In Dosierungen, die zu einer vergleichbaren Röntgenschwächung führen, sind gadoliniumhaltige Kontrastmittel nephrotoxischer als jodhaltige Kontrastmittel

2.3 Patienten, die Metformin einnehmen

2.3.1 Jodhaltige Kontrastmittel

  1. Bei einer eGFR von mindestens 60 ml/min/1,73 m2 (CKD Stadium 1 und 2) kann die Metforminbehandlung normal fortgeführt werden.
  2. Bei einer eGFR von 30-59 ml/min/1,73 m2 (CKD Stadium 3)
    1. Bei geplanter intravenöser Kontrastmittelgabe und einer eGFR von mindestens 45 ml/min/1,73 m2 kann Metformin normal weitergenommen werden.
    2. Bei intraarterieller Kontrastmittelgabe und wenn vor intravenöser Verabreichung die eGFR zwischen 30-44 ml/min/1,73 m2 liegt, sollte Metformin 48 Stunden vor Kontrastmittelgabe abgesetzt und – vorausgesetzt die Nierenfunktion hat sich nicht verschlechtert – erst 48 Stunden danach wieder aufgenommen werden.
  3. Bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m2 (CKD Stadium 4 und 5) oder wenn eine interkurrente Erkrankung die Leberfunktion beeinträchtigt oder zu einer Hypoxie führt, ist Metformin kontraindiziert. Jodhaltiges Kontrastmittel sollte in solchen Fällen möglichst nicht eingesetzt werden.
  4. Notfall-Patienten: Metformin sollte ab dem Zeitpunkt der Kontrastmittelgabe abgesetzt werden. Nach der Untersuchung sollte auf Zeichen einer Laktazidose geachtet werden. Bleiben Serum-Kreatinin/eGFR unverändert zum Ausgangswert, kann 48 Stunden nach Kontrastmittelgabe mit der Metforminmedikation wieder begonnen werden.

2.3.2 Gadoliniumhaltige Kontrastmittel

Es sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen notwendig, wenn Diabetiker, die Metformin einnehmen, ein gadoliniumhaltiges Kontrastmittel bekommen.

2.4 Dialyse und Kontrastmittelgabe

Alle Kontrastmittel, ob jod- und gadoliniumhaltig, können durch eine Hämodialyse oder eine Peritonealdialyse entfernt werden. Trotzdem fehlt bisher eine Evidenz dafür, dass die Hämodialyse Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vor einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie oder einer Nephrogenen Systemischen Fibrose schützt. Bei allen Patienten sollten eine osmotische und eine Überladung mit Flüssigkeit vermieden werden. Zur Vermeidung eines NSF-Risikos siehe 1.3.

Dialyse-Patienten

Hämodialyse
Jodhaltige Kontrastmittel
  • Eine Abstimmung der Zeit der Kontrastmittelinjektion mit der Hämodialysesitzung ist nicht erforderlich.
  • Eine zusätzliche Hämodialyse zur Kontrastmittelelimination ist nicht notwendig.

Gadoliniumhaltige Kontrastmittel
  • Es wird empfohlen, die Kontrastmittelgabe mit dem Hämodialysezeitpunkt abzustimmen.
  • Nach der Kontrastmittelgabe sollte so früh wie möglich eine Hämodialyse durchgeführt werden.

Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse
Jodhaltige Kontrastmittel
  • Eine Hämodialyse zur Kontrastmittelelimination ist nach jodhaltigen Kontrastmitteln nicht notwendig. Nach Gabe gadoliniumhaltiger Kontrastmittel sollte eine solche mit dem überweisenden Arzt besprochen werden.

Gadolinium-based contrast medium
  • Hemodialysis to remove the contrast medium is unnecessary for iodine-based contrast medium, but for gadolinium- based contrast medium. It should be discussed with referring physician.

3.1 Kontrastmittel-Extravasate.

Art der Schäden
  • Die meisten Schäden sind gering.
  • Schwere Schäden beinhalten Hautulzerationen, Weichteilnekrosen und Kompartment-Syndrome.

Risikofaktoren

Von technischer Seite
  • Einsatz eines Power-Injektors
  • Injektionen in eine wenig geeignete Stelle wie untere Extremität oder kleine distale Venen
  • Hohes Kontrastmittelvolumen
  • Hoch-osmolares Kontrastmittel
Von Patientenseite
  • Unfähigkeit zu kommunizieren
  • Brüchige oder beschädigte Venen
  • Arterielle Insuffizienz
  • Eingeschränkte lymphatische und/oder venöse Drainage
  • Adipositas
Risikoreduktion
  • Intravenöse Techniken sollten immer sorgfältig durchgeführt werden – ausreichende Kanülengröße, geeignete Vene für die notwendige Flussrate während der Injektion beachten.
  • Testinjektion mit Kochsalzlösung
  • Einsatz nicht-ionischer jodhaltiger Kontrastmittel
Behandlung
  • Meist reicht eine konservative Behandlung
    • Hochlagern der Extremitäten
    • Eispackungen
    • Sorgfältige Überwachung
  • Wenn schwere Schäden auftreten können, sollte ein Chirurg konsultiert werden.

3.2 Pulmonale Wirkungen jodhaltiger Kontrastmittel

Unerwünschte Wirkungen an der Lunge
  • Bronchospasmus.
  • Erhöhung des pulmonalen Gefäßwiderstands
  • Lungenödem
Hochrisiko-Patienten
  • Asthma in der Anamnese
  • Pulmonale Hypertonie in der Anamnese
  • Beginnendes Herzversagen
Unerwünschte Wirkungen an der Lunge reduzieren
  • Einsatz niedrig- oder iso-osmolarer Kontrastmittel
  • Hohe Kontrastmitteldosen vermeiden

3.3 Wirkung jodhaltiger Kontrastmittel auf Blut und Endothel

Die klinisch wichtige unerwünschte Wirkung jodhaltiger Kontrastmittel auf Blut und Endothel ist die Thrombose.

Folgendes ist bekannt:
  • Alle Kontrastmittel haben antikoagulatorische Eigenschaften, insbesondere ionische Kontrastmittel.
  • Hoch-osmolare ionische Kontrastmittel können eine Thrombose durch Endothelschädigung verursachen, insbesondere bei venösen Untersuchungen.
  • Medikamente und interventionelle Instrumente, die das thromboembolische Risiko während einer Untersuchung reduzieren, minimieren das Ausmaß unerwünschter Kontrastmittelwirkungen.

Leitlinien

  • Eine sorgfältige angiographische Technik ist zwingend erforderlich, sie ist die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung thromboembolischer Komplikationen.
  • Für diagnostische und interventionelle angiographische Untersuchungen, inklusive Phlebographie, sollten niedrig- oder iso-osmolare Kontrastmittel verwendet werden.

3.4 Kontrastmittel und Katecholamin-produzierende Tumoren (Phäochromozytom und Paragangliom)

Vorbereitung

  1. Vor intravenöser Kontrastmittelgabe (jod- oder gadoliniumhaltige): sind keine speziellen Vorbereitungsmaßnahmen notwendig
  2. Vor intraarterieller Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels: α- und ß-adrenerge Blockade mit oralen Medikamenten und zusätzlich eine intravenöse α-Blockade mit Phenoxybenzamin unter Beobachtung des überweisenden Arztes wird empfohlen.

Geeignete Kontrastmittel

Jodhaltige: Nicht-ionische Substanzen
Gadoliniumhaltige: Ionische oder nicht-ionische Substanzen

3.5 Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft
  1. Nur in Ausnahmefällen, wenn eine radiologische Untersuchung wirklich notwendig ist, Schwangeren jodhaltiges Kontrastmittel gegeben werden.
  2. Hat eine Schwangere jodhaltiges Kontrastmittel bekommen, muss beim Neugeborenen innerhalb der ersten Woche nach der Geburt die Schilddrüsen- funktion überprüft werden.
  1. Wenn eine zwingende Indikation für eine kontrastverstärkte MRT besteht, sollte Schwangeren nur die kleinstmögliche Dosis des stabilsten gadoliniumhaltigen Kontrastmittels (siehe Kontrastmittel: mittleres und niedrigstes NSF-Risiko, 1.3) verabreicht werden.
  2. Hat eine Schwangere gadoliniumhaltiges Kontrastmittel bekommen, sind keine Tests bei dem Neugeborenen erforderlich.
Stillzeit
Mütter können nach Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels unverändert weiter stillen.
Wurden Substanzen aus der Gruppe mit hohem NSF-Risiko angewandt, sollte mit dem Stillen bis 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe ausgesetzt werden.
Schwangere oder Stillende mit eingeschränkter Nierenfunktion
Siehe renale unerwünschte Wirkungen (s. 2.1). Es müssen keine weiteren Vorsichtsmaßnahmen für den Fetus oder Neugeborenen berücksichtigt werden.
Keine gadoliniumhaltigen Kontrastmittel anwenden

3.6 Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen und klinischen Tests

Generelle Empfehlungen
Medikamentenanamnese des Patienten berücksichtigen.
Sorgfältige Dokumentation der Kontrastmittelgabe (Zeit, Dosierung, Name).
Kontrastmittel dürfen nicht mit anderen Wirkstoffen in Schläuchen oder Spritzen vermischt werden.

Wirkstoffe, die besonders beachtet werden müssen

Metformin
Siehe Kapitel über renale unerwünschte Wirkungen (2.1)
Nephrotoxische Medikamente
Cyclosporin
Cisplatin
Aminoglykosides
Nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente
Siehe Kapitel über renale unerwünschte Wirkungen (2.1)
β-Blocker
β-Blocker können die Behandlung eines Bronchospasmus und das Ansprechen auf Adrenalin beeinträchtigen.
Interleukin-2
Siehe Kapitel über späte unerwünschte Wirkungen (1.3)

Laborchemische Proben

Empfehlung
Laborchemische Untersuchungen von Urin und Blut, die nicht für den Notfall erforderlich sind, sollten nicht innerhalb von 24 Stunden nach Kontrastmittelgabe durchgeführt werden.

Isotopen-Untersuchungen und/oder Behandlungen

Schilddrüse
Bei Patienten, die mit radioaktivem Jod therapiert werden, sollte mindestens zwei Monate vorher keine Kontrastmittelgabe vorgenommen werden.
Eine Isotopen-Bildgebung der Schilddrüse sollte zwei Monate nach Kontrastmittelgabe wenn möglich unterbleiben.
Knochen, Erythrozyten- Markierung
Jodhaltiges Kontrastmittel sollte mindestens 24 Stunden vor einer geplanten Isotopen- Untersuchung nicht mehr gegeben werden.

3.7 Sicherheit von Ultraschall-Kontrastmitteln

Generelle Aussage
Ultraschall-Kontrastmittel sind für gewöhnlich sicher.
Kontraindikationen
Schwere Herzerkrankung (z.B. NYHA- Klassifikation III/IV)
Art und Schwere der Reaktionen
  • Die meisten Reaktionen sind leicht (z.B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Hitzegefühl, Geschmacksstörung) und bilden sich spontan zurück.
  • Weitere schwere Akutreaktionen sind selten und vergleichbar mit jenen nach jodhaltigen und gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln (1.1).
Zur Risikoreduzierung
  • Unverträglichkeit auf Inhaltsstoffe des Kontrastmittels prüfen
  • Den niedrigsten akustischen Output und die kürzeste Scanzeit wählen, die eine diagnostische Aussage erlaubt
Behandlung
Tritt ein schweres Ereignis ein, siehe Kapitel über nicht-renale unerwünschte Wirkungen.

3.8 Sicherheit von bariumhaltigen Kontrastmitteln

Kontraindikationen
Darmwandintegrität eingeschränkt
Jodhaltige wasserlösliche Kontrastmittel verwenden.
Bei Neugeborenen und Patienten mit Risiko einer Leckage in Mediastinum und/ oder Lunge: niedrig- oder iso-osmolare Kontrastmittel einsetzen.

Bekannte frühere allergische Reaktion auf bariumhaltige Produkte
Jodhaltige wasserlösliche Kontrastmittel verwenden und auf die Therapie einer möglichen Reaktion vorbereitet sein
Vorsicht bei
Nur geringe Dosen verwenden

Ausgedehnter Colitis
Bariumeinläufe vermeiden
Komplikationen
Verminderte Darmmotilität
Flüssigkeitsaufnahme fördern

Venöses Intravasat
Frühzeitig erkennen und sorgfältig beobachten
  • Antibiotika und intravenös Flüssigkeit verabreichen
  • Notfallbehandlung könnte erforderlich werden

  • Aspiration
    • Größere Mengen bronchoskopisch entfernen
    • Physiotherapeutische Atemtherapie
    • Antibiotika