1.1. التفاعلات الضارة الحادة

تعريف: هي التفاعلات الضارة التي تحدث خلال ساعة من حقن الوسيط المتابين

التصنيف

تفاعلات ضارة طفيفة
غثيان، قيئ طفيف
أرتيكاريا (طفح جلدي)
حكة
تفاعلات ضارة متوسطة
قيئ شديد
أرتيكاريا شديدة
ضيق في الشعب الهوائية
استسقاء الوجه والحنجرة
الإغماء الوعائي المبهمي
تفاعلات ضارة حادة
صدمة نتيجة انخفاض مفاجئ في ضغط الدم
توقف التنفس
توقف القلب
تشنجات

1.1.1 التفاعلات الضارة غير الكلوية

عوامل الخطورة الخاصة بالتفاعلات الضارة الحادة

مرتبطة بالمريض
المريض ذو تاريخ مرضي لما يلي:
  • التفاعلات الضارة الحادة و المتوسطة السالف ذكرها (انظر التصنيف أعلي هذا الجدول) لوسيط اليود المتباين .(iodine)
  • داء الربو
  • الحساسية التي تحتاج إلي علاج طبي
مرتبطة بالوسائط المتباينة
  • أشعة الصبغة المتباينة عالية التركيز

للحد من التفاعلات الحادة

بالنسبة لكل الحالات المرضية
  • إستخدام الوسائط المتباينة غير الأيونية1
  • الإبقاء علي المريض في قسم الأشعة لمدة 21 دقيقة بعد الحقن بالوسائط المتباينة
  • يجب أن تكون أدوية و أجهزة الإفاقة (الإنعاش) جاهزة و متاحة (انظر الفقرة رقم .12 1. 1 )
بالنسبة للمرضي الأكثر عرضة للتفاعلات الضارة المفرطة (انظر عوامل الخطورة المذكورة آنفاً)
  • يجب الأخذ في الأعتبار اختبار بديل لا يحتاج إلي وسيط (iodine) اليود المتباين
  • إستخدام وسائط يود (iodine) مختلفة بالنسبة للتفاعلات الضارة لآشعة الصبغة المتباينة
  • يجب إستخدام المعالجة الإعدادية1 إن الدليل الاكلنيكى علي فاعلية المعالجة الإعدادية محدود ولكن في حال استخدامه فإن نظام العلاج المناسب هو بردنيزلون 21مج (أو مزيوبردنيزلون 23 مج) يعطي عن طريق الفم قبل الآشعة لمدة 3. ساعة وساعاتين قبل أشعة الفحص عن طريق وسائط التباين1
أشعة الصبغة المتباينة المحتوية على اليود خارج الأوردة
عند حدوث الامتصاص أو التسرب داخل الدورة الدموية وهو أم وارد، يجب إتخاذ نفس الإجراءات الإحتياطية كما يحدث في الحالات لتي تتم وريديا1ً

1.1.2 التفاعلات الضارة الحادة الناتجية عن الجادولينيوم المستخدم بالأشعة المتباينة (خصائص غير عضوية)

ملحوظة: تقل عوامل الخطورة للتفاعلات الضارة الحادة للوسيط المتباين الجادولينيوم عن عوامل الخطورة للوسيط المتباين لمحتوي على اليود ومع ذلك قد تحدث تفاعلات ضارة حادة لأشعة الصبغة المتباينة المحتوية على بالجادولينيوم

عوامل الخطورة بالنسبة للتفاعلات الضارة الحادة

عوامل مرتبطة بالمريض
المريض ذو تاريخ مرضي لما يلي:
  • التفاعلات الضارة الحادة السالف ذكرها لوسيط لجادولينيوم المتباين المستخدم بالأشعة
  • داء الربو
  • لحساسية التي تحتاج إلي علاج طبي
عوامل مرتبطة بالوسائط المتباينة المرتبطة
لاترجع خطورة الآثار إلي درجة تركيز الوسيط المتباين: الجرعات القليلة المستخدمة تقلل الضغط الأسمولي

للحد من التفاعلات الضارة الحادة

بالنسبة لكل الحالات المرضية
  • الإبقاء علي المريض في قسم الأشعة لمدة 21 دقيقة بعد الحقن بالوسائط المتباينة1
  • يجب أن تكون أدوية وأجهزة الإفاقة جاهزة ومتاحة (انظر الفقرة رقم .12 1. 1 )
بالنسبة للمرضي المعرضين للتفاعلات الضارة المفرطة (انظر عوامل الخطورة المذكورة آنفاً)
  • يجب الأخذ في الأعتبار اختبار بديل لا يحتاج إلي وسيط الجادولينيوم المتباين1
  • ستخدام وسائط الجادولينيوم المختلفة بالنسبة للأثار الجانبية لآشعة الصبغة المتباينة
  • يجب إستخدام المعالجة الإعدادية1
  • لبرهان علي فاعلية المعالجة الإعدادية بالعيادة محدود ولكن في حالة القيام بهذا الأمر فأن نظام العلاج المناسب هو بردنيزلون 21مج (أو مزيوبردنيزلون 23 مج) يعطي عن طريق الفم قبل الآشعة بمدة 3. ساعة وحتي ساعاتين قبل أشعة الفحص المتباين1

1.1.3 وسائل التحكم

أدوية وأجهزة خط الطوارئ الأول التي يجب أن تكون موجودة بغرفة الفحص

Oxygen
Adrenaline 1:1,000
Atropine
β2-agonist metered dose inhaler
I.V. Fluids – normal saline or Ringer’s solution
Anti-convulsive drugs (diazepam)
Sphygmomanometer
One-way mouth “breather” apparatus

إرشادات مبسطة لعلاج الحالة الأولي من التفاعلات الضارة الحادة لكل أنواع أشعة الصبغة المتباينة

يمكن ملاحظة مثل تلك الآثار بعد إستخدام وسائط اليود (iodine) والجادولينيوم المتباينة وكذلك بعد القيام بأشعة الموجات فوق الصوتية1 لكن هذه النسبة تكون في أعلي درجاتها بعد أشعة الصبغة المتباينة باليود وفي أقل درجاتها بعد القيام بأشعة الموجات فوق الصوتية

غثيان / قيئ
أثر عابر: علاج مشجع ومطمئن (نفسي) - كمادات
آثار شديدة غير قابلة للسيطرة عليها بسهولة: يجب الأخذ في الإعتبار توافر أدوية مضادة للغثيان والقيئ1

الأرتيكاريا
عابر / منتشر بشكل غير منظم: علاج مطمئن ومشجع ووضع المريض تح الملاحظة
حادة طويلة الأمد/ منتشرة: يجب الأخذ في الإعتبار إعطاء مضادات مناسبة للهستامين (H1) عن طريق العضل أو الوريد1 ربما قد يصاحب ذلك شعور بالنعاس و/ أو إنخفاض في ضغط الدم1
بشكل عام: بشكل عام: شعور بالنعاس و/ أو إنخفاض في ضغط الدم1 كما يمكن إعطاء أدرينالين ()1:1,000, 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) عن طريق الحقن العضلي في البالغين، ونسبة 51% من الجرعة المصرحة للبالغين يمكن إعطائها للمرضي الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 إلى 3. سنوات، ونسبة 35% من الجرعة المصرحة للبالغين يمكن إعطائها للمرضي الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 6 سنوات كما يمكن تكرار العلاج عند الحاجة1

إلتهاب الشعب الهوائية

  1. أوكسجين عن طريق الإستنشاق (10-6 l/min)
  2. β2-agonist metered dose inhaler, 2-3 deep inhalations بخاخة استنشاق منشطات 3-2 β2 استنشاق عميق
  3. أدرينالين

وفي حالات ضغط الدم الطبيعي
Intramuscular: 1:1,000, 0.1-0.3 ml (0.1-0.3 mg) [use smaller dose in a patient with coronary artery disease or elderly patient]
In pediatric patients: 50% of adult dose to pediatric patients between 6 and 12 years old and 25% of adult dose to pediatric patients below 6 years old. Repeat as needed.

Decreased blood pressure
Intramuscular: 1:1,000, 0.5 ml (0.5 mg),
In pediatric patients: 6-12 years: 0.3 ml (0.3 mg) intramuscularly
< 6 years: 0.15 ml (0.15 mg) intramuscularly

استسقاء الحنجرة

  1. وضع قناع الاكسجين (1-6. / . دقيقة)1
  2. حقن الادرينالين فى العضل (115 ).:.1111 مل (115 مج) للبالغين ويكرر ذلك حسب الحاجة

وبالنسبة للأطفال : 3-6. سنوات : 112 مل ( 112 مج ) بالحقن العضلى
< اقل من 6 سنوات: 11.5 مج بالحقن العضلى

انخفاض ضغط الدم
انخفاض ضغط الدم فقط

  1. رفع ساقى المريض
  2. وضع قناع الأكسجين (1-6. / . دقيقة)
  3. وضع المحاليل بالوريد: ملح طبيعي أو محلول رينجر Ringer’s solution بالنقطة السريعة
  4. اذا لم يستجب المريض : يحقن بالادرينالين (115 ).:.1111 مل (115 مج) للبالغين ويكرر ذلك حسب الحاجة -
    وبالنسبة لمرضى الاطفال : 3-6. سنوات : 112 مل ( 112 مج ) بالحقن العضلى
    < اقل من 6 سنوات: 11.5 مج بالحقن العضلى

الإغماء الوعائي المبهمي ( انخفاض ضغط الدم وبطء نبضات القلب )
  1. رفع ساقى المريض
  2. وضع قناع الاكسجين (1-6. / . دقيقة)
  3. قن الاتروبين بنسبة 11 – 116. ميللجرام عن طريق الوريد ويكرر حسب الحاجة بعد 5-2 دقائق الى 2 ميللجرام ( 1114 ميللجرام / كج ) بالنسبة للبالغين1 ويعطى مرضى الاطفال 1113 ميللجرام / كج بالوريد ( 116 ميللجرام للجرعة الواحدة كاقصى حد ) وتكرر عند الحاجة ولا تزيد فى مجموعها عن 3 ميللجرام1
  4. وضع المحاليل بالوريد: بالنقطة السريعة , وضع محلول عادى او محلول رينجر Ringer’s solution

صدمة الحساسية التفاعلية العامة

  1. استدعاء فريق الانعاش
  2. شفط لمداخل الهواء (الحنجرة والبلعوم والفم) إذا لزم الأمر1
  3. رفع ساقى المريض في حالة انخفاض ضغط الدم
  4. وضع قناع الاكسجين (1-6. / . دقيقة)
  5. حقن الادرينالين فى العضل (115 ).:.1111 مل (115 مج) للبالغين ويكرر ذلك حسب الحاجة
    وبالنسبة للأطفال : 3-6. سنوات : 112 مل ( 112 مج ) بالحقن العضلى
    اقل من 6 سنوات: 11.5 مج بالحقن العضلى1
  6. حقن المحاليل وريدياً: النقطة السريعة, واستخدام محلول ملح طبيعي او محلول رينجر Ringer’s solution.
  7. مثبطات الهيستامين H1- على سبيل المثال حقن داي فين / هيدرامين بنسبة 51-35 ميللجرام عن طريق لوريد.

1.2 التفاعلات الضارة المتأخرة

تعريف:
تعرف التفاعلات الضارة المتاخرة للحقن الوريدي المحتوية على اليود اشعة الصبغة المتباينة بالاثار التى تحدث من ساعة الى اسبوع بعد الحقن بمادة التباين
اعراض الاثار:
تفاعلات جلدية من نوع مماثل للأدوية الأخرى التى تسبب طفح جلدى1 ومن الأعراض الشائعة : طفح جلدى – احمرار– تورم – حكة معظم تفاعلات الجلد تكون خفيفة الى معتدلة وتنتهي تلقائياً

أعراض أخرى متاخرة مثل (غثيان وقىء وصداع والام فى العضلات الهيكلية وارتفاع درجة الحرارة) يمكن أن تحدث مع الأوساط المتباينة لكن كثيرا منها لا يتعلق بمادة التباين
عوامل الخطر لتفاعلات الجلد الثانوية:
  • حدوث إصابة سابقة بالتفاعلات الضارة لأشعة الصبغة المتباينة المتأخرة
  • العلاج بالانترلوكن 2
  • استخدام دوائر ثنائي الأيونية
العلاج
عرضى ومماثل لطرق علاج التفاعلات الجلدية للأدوية الأخرى والمثال مضادات الهيستامين ومركبات الكورتيزون الموضعية والمرطبات
التوصيات:
يجب تنبيه المرضى الذين سبق لهم التعرض للإصابة بالتفاعل المتأخر للصبغة المتباينة أو ممن هم تح العلاج بالانترلوكن 3 أنه قد يحدث أثار جانبية بالجلد وأنه يجب الاتصال بالطبيب عند مواجهة أية مشكلة

ان اختبارات الحساسية داخل طبقة الأدمة مفيدة للتأكد من وجود تفاعلات للصبغة المتباينة المتأخرة ودراسة أنماط التفاعل المشترك مع غيرها من العوامل1

لتقليل مخاطر تكرار التفاعل يمكن استخدام وسط متباين بعامل آخر غير الذي سبب التفاعل الأول1 مع تجنب العوامل التي لها نفس التفاعل في اختبارات الجلد

لا ينصح بالوقاية الدوائية عموما1

ملحوظة لم يتم التأكد أن التفاعلات الجلدية المتأخرة التي تحدث مع الصبغة المتباينة للأوساط المحتوية على اليود هي نفسها تحدث مع تلك التي تحتوي على الجادولينيوم أو أوساط الموجات الفوق صوتية1

1.3 تفاعلات ضارة متأخرة جداً

تعريف: تفاعل ضار يحدث بعد أكثر من أسبوع من الحقن بوسيط التباين

نوع التفاعل

أوساط التباين التي تحتوي على اليود
التسمم الدرقى
أوساط التباين التي تحتوي على الجادولينيوم
تليف كلوى عام

1.3.1 التسمم الدرقى

مرضى ذوى درجة خطورة عالية
  • المرضى الذين يعانون من مرض جريفز دون علاج
  • المرضى الذين يعانون من التضخم العنقودي مع وظيفة طبيعية للغدةالدرقية وكبار السن أو لذين يعيشون فى مناطق تفتقرالى اليود فى الغذاء1
فى حالة عدم وجود خطورة
المرضى ذو وظائف طبيعية للغدة الدرقية
توصيات
  • لا تعط الأوساط المتباينة المحتوية على اليود للمرضى الذين يعانون من تسمم درقي ظاهر
  • الوقاية غير ضرورية عموما
  • فى المرضى المنتقين ذوي الخطورة العالية يمكن اعطاء العلاج الوقائي عن طريق طبيب متخصص في الغدد الصماء وهذا له تأثير إيجابي في المناطق التى تعاني من نقص اليود
  • المرضى ذوي الخطورة لابد من ملاحظتهم بدقة عن قرب بواسطة طبيب متخصص في الغدد الصماء بعد تعاطيهم وسط متباين يحتوي على اليود
  • لا يصح اعطاء وسط متباين للقنوات المرارية عن طريق الحقن الوريدي للمرضى ذي الخطورة العالية

1.3.2 أعراض التليف الكلوى العام

عند تشخيص أعراض التليف الكلوى يجب أن تتوافر معايير هيئة يال لتشخيص التليف الكلوي العام الاكلينيكية والهيستوبيولوجية ( Dermatol J 2011;65:1095-1106 J Am Acad) هذا وقد تم الكشف عن العلاقة بين أعراض التليف الكلوى والعوامل المتباينة المحتوية على الجادولينيوم اشعة الصبغة المتباينة فى عام 13116

المظاهر الاكلينيكية لأعراض التليف الكلوى
البداية المرضية من اليوم الأول للتعرض وحتى 2-3 شهور وأحيانا لسنوات بعد التعاطي

بداية الاعراض:
  • أّلام
  • حكة
  • تورم
  • احمرار
  • عادة تبدا من السيقان

لاحقا:
  • زيادة سمك الجلد و والانسجة تح لجلد تكون خشبية الملمس (تراكمات بروني)
  • لتهاب النسيج الليفى للاعضاء الداخلية مثل عضلات الحجاب الحاجزوالقلب والكبد والرئتين

النتيجة:
  • تصلب عضلي ناتج من التليف
  • الرهقان ونقص الوزن
  • الموت فى نسبة معينة من المرضى

المرضى

ذو أعلى درجات الخطورة
  • مرضى الكلى المزمن 4 و GFR < 30 ml / min ) 5 ترشيح كبيبى)
  • مرضى الغسيل الكلوى
  • مرضى الفشل الكلوى الحاد
الاقل خطورة
مرضى الكلى المزمن 3 (GFR < 30-59 ml / min )
مرضى ليس لديهم خطورة
مرضى ذو وظائف كلى مستقرة GFR> 60 ml /min

عوامل التباين:

تصنيف المخاطر بناءا على النتائج المعملية والتوصيات

اشد الحالات خطرا - أعراض التليف الكلوى العام

عوامل التباين
Gadodiamide, Omniscan
  • Ligand: Non-ionic linear chelate(DTPA-BMA)
  • نسبة حدوث حالة أعراض التليف الكلوى : 1-2.% فى الحالات الخطرة

Gadopentetate dimeglumine (Magnevist® plus generic products)
  • Ligand: Ionic linear chelate (DTPA)
  • نسبة حدوث حالة أعراض التليف الكلوى: تقدر بنسبة .11 الى .% فى حالات الخطر

Gadoversetamide (Optimark®)
  • Ligand: Non-ionic linear chelate(DTPA-BMEA)
  • حالات أعراض التليف الكلوى: غير معروف
توصيات
يمنع استعمال هذه المواد فى الحالات الاتية
  • مرضى الكلى المزمن 4 و GFR < 30 ml / min ) 5) بما فيهم مرضى
  • الغسيل الكلوى
  • السيدات الحوامل
  • حديثى الولادة

يجب استعمال هذه المواد بحذر فى الحالات التالية:
  • مرضى الكلى المزمن 3 (GFR 30-60 ml / min )
    يجب ان يكون هناك 7 ايام على الاقل بين كل مرتين للحقن
  • الاطفال الاقل من عام واحد

السيدات المرضعات : يجب التوقف عن الرضاعة لمدة 34 ساعة والتخلص من اللبن

كما يجب قياس نسبة الكرياتين ومعدل الترشيح الكبيبي والتقييم الطبى للمرضى قبل حقنهم ملحوظة اجبارية

هذه المواد لا يجب اعطاؤها بجرعات عالية اكثر من .kg/ mmol 11 لكل اختبار في أي مريض

خطر متوسط فى حالة أعراض التليف الكلوى

عوامل التباين
Gadobenate dimeglumine (Multihance®)
  • Ligand: Ionic linear chelate (BOPTA)
  • نسبة حدوث أعراض التليف الكلوى: لا توجد حالات حرجة مسجلة
  • خصائص : تتكون من اتحاد عامل كبدى خاص موجود خارج الخلية بنسبة %2-3 البومين 1 يمكن تحقيق نتائج تشخيصية بجرعة تصل الى نصف الجرعة التى تتحقق بالعوامل التقليدية المخفضة عن عوامل الخلايا الخارجية المعتادة1 تصل فى الرجل الى 41% مستخرجة عبر الكبد

Gadofosveset trisodium (Vasovist®, Ablavar®)
  • Ligand: Ionic linear chelate (DTPA-DPCP)
  • نسبة حدوث أعراض التليف الكلوى: لا توجد حالات حرجة مسجلة
  • خصائص : عبارة عن عامل موجود بالدم ذو قدرة عالية الإلتصاق بالألبومين بنسبة تصل الى اكثر من 1 %01و يمكن تحقيق نتائج تشخيصية وبجرعات اقل بنسبة 51% بالمقارنة بالأوساط المعتادة 1 Gd- Cm كما تكون فترة نصف العمر للعامل 3. مرة اكثر من العوامل المعتادة أى ( 1. ساعة بالمقارنة بواحد ونصف ساعة فى المعتاد ) كما تخرج حوالى 5% من كمية العامل عن طريق العصارة الصفراوية

Gadoxetate disodium (Primovist®, Eovist®) Ligand: Ionic linear chelate (EOB-DTPA)
  • Incidence of NSF: No unconfounded* cases have been reported but experience is limited.
  • الخصائص: عامل التباين المحتوى على الجادولينيوم المخصص لعضو معين متحدا بـ1.% من البروتين ويخرج بنسبة 51% عن طريق الخلايا الكبدية وهذا التركيب Gd- Cm يحقق نتائج تشخيصية بجرعات اقل من الوسط المعتاد استخدامه
التوصيات
These agents should be used with CAUTION in
  • patients with CKD 4 and 5 (GFR < 30 ml/min)
    There should be at least 7 days between two injections

النساء الحوامل:
يمكن استخدامه عند الضرورة القصوى

النساء المرضعات: ينبغي علي المريضة مناقشة الطبيب في ما إذا كان عليها التخلص من لبن الثدي في فترة الأربع وعشرين ساعة التي تلي الحقن بوسيط التباين أم لا1

علي أنه ينبغي استخدام نموذج الاستبيان لتقييم الوظائف الكلوية فى حالة عدم امكانية قياس الكرياتينين في الدم1

عوامل أقل خطورة لمرضي تليف الكلي

عوامل التباين
Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®)
  • Ligand: Non-ionic cyclic chelate (BT-DO3A)
  • حدوث تليف بالكلي: تم رصد حدوث حالات غير مؤكدة لم يتوافر دليل حاسم لحدوث تغيرات مرضية

Gadoterate meglumine (Dotarem®, Magnescope®)
  • Ligand: Ionic cyclic chelate (DOTA)
  • نسبة حدوث تليف بالكلي: لم يتم رصد حدوث حالات غير مؤكدة1

Gadoteridol (Prohance®)
  • Ligand: Non-ionic cyclic chelate (HP-DO3A)
  • نسبة حدوث تليف بالكلي: لم يتم رصد حدوث حالات غير مؤكدة
التوصيات
وينبغي استخدام هذه العوامل بحذر مع:
  • مرضي الكلي المزمنة الفئة الرابعة والخامسة (معدل سرعة الترشيح الكبيبي اقل من 21 مللي/ دقيقة)
    علي أن يمر سبعة أيام بين فترتي الحقن

النساء الحوامل:
يمكن استخدامه فى الحالات التشخيصية عند الضرورة القصوى

النساء المرضعات : ينبغي علي المريضة مناقشة الطبيب في ما إذا كان عليها التخلص من لبن الثدي في فترة الأربع وعشرين ساعة التي تلي الحقن بوسيط التباين أم لا

تحاليل وظائف الكلي ( معدل الترشيح الكبيبى ليست ضرورية.علي أنه ينبغي استخدام نموذج الاستبيان لتقييم تلك الوظائف إن لم يتم قياس نسبة الكرياتينين في الدم
مرضي تليف الكلي
ينبغي استخدام وسائط التباين المحتوية على الجادولينيوم فى حالات الضرورة وعندئذ تستخدم العوامل ذات الخطورة المتوسطة او المنخفضة
التوصيات
لا يجب حرمان المريض من اجاراء فحص رنين مغناطيسى ( نشط ) بعد إجراء الفحص السريرى يجب استخدام اقل الكميات من أوساط التباين للحصول على نتائج التشخيص مع كل المرضى1
مع مراعاة تدوين اسم الوسيط المستخدم والجرعة المستخدمة في سجل المريض

**الخلط بين الحالات: *اإذا تم حقن المريض بنوعين مختلفين من وسائط التباين للأشعة، يستحيل علي الطبيب التأكد من تحديد أياً منهما الذي أدي لتطور التليف الكلوي وحينئذ توصف بالحالة "المحيرة"

الحالات المحسومة / المؤكدة: وهي التي لم يأخذ فيها المريض أكثر من نوع من الوسائط.

التعريف: اهو الخلل الكلوى الناتج عن استخدام وسائط التباين (CIN) يعرف بالحالة التى يحدث قيها انخفاض الوظائف الحيوية للكلى خلال ثلاثة أيام من تعاطى وسيط التباين فى غياب أسباب أخرى لذلك وبمعنى أخر هو زيادة نسبة الكرياتينين فى الدم باكثر من 35% او 44 ميكروميللى مول/لتر ( 415 ديسيلتر )

2.1 التفاعلات الكلوية الضارة الناتجة عن استخدام وسائط التباين المحتوية على اليود

عوامل الخطورة التى تؤدى الى الخلل الكلوى CIN

تنتمى الى نوعية المريض
  • معدل سرعة الترشيح الكبيبي أقل من M .172 / مللي/ دقيقة 61 ²قبل الحقن الشريانى للوسيط
  • معدل سرعة الترشيح الكبيبي أقل من M .172 / مللي/ دقيقة 45 ²قبل الحقن الوريدى للوسيط
  • خاصة في وجود
    • الخلل الكلوى السكرى
    • الجفاف
    • قصور واحتقان في عضلة القلب (تنصيف جمعية أطباء القلب بنيويورك –الفئة 4-2) و انخفاض معدل LVEF
    • نسبة احتشاء عضلة القلب (< 24 h)
    • مضخة بالونيه بالشريان الأورطي
    • هبوط في ضغط الدم اثناء تعاطى وسيط التباين
    • هبوط نسبة كرات الدم الحمراء
    • تخطي سن السبعين
    • تناول أدوية تسبب تسمم الكلي
  • لاشتباه في الإصابة بالفشل الكلوي الحاد أو في حالة الإصابة الفعلية بالمرض
تنتمى الى الاجراءات
  • الحقن الشريانى لوسيط التباين
  • العوامل ذات التركيز العالى
  • استخدام جرعات كبيرة من وسيط التباين
  • تعاطى وسائل تباين متعددة خلال ايام قليلة

2.1.1 فترة الإحالة

الفحص الانتقائي

تعيين المرضي لإجراء قياس وظائف الكلي

    تحديد معدل معدل سرعة الترشيح الكبيبي أو نسبة الكرياتينين فى الدم في غضون سبعة أيام من الحقن بوسيط التباين
  • من لديهم معدل سرعة الترشيح الكبيبي أقل من 61 M ² .172 / مللي/ دقيقة
  • من سيتم حقنهم شريانيا بوسيط التباين
  • تخطي سن السبعين
  • من لهم تاريخ مرضي للإصابة بــ:
    • مرض كلوي
    • جراحة بالكلي
    • تسرب الزلال للبول
    • مرض السكري
    • ارتفاع ضغط الدم
    • النقرس
    • تناول أدوية ذات تأثير سمى على الكلي

إجراء الفحص في حالات الطوارئ

تعيين المرضى ذوى الخطورة ( انظر عاليه ) ان امكن ذلك:
  • حدد معدل الترشيح الكبيبى إذا أمكن تأجيل إجراء عملية استخدام وسيط التباين واذا لم يشكل ذلك خطورة على المريض
  • وان تعذر تحديد معدل سرعة الترشيح الكبيبي ينصح بإتباع الإجراءات والمحاذير الخاصة بمن لديهم معدل سرعة الترشيح الكبيبي أقل من 61 مللي/ دقيقة او M 2 .172 فى حالة الحقن الشريانى و معدل أقل من 41 مللي/ دقيقة / M 2 .172 فى حالة الحقن الوريدى مع مراعاة اكبر قدر من العناية السريرية

2.1.2 قبل إجراء الفحص الطبي

الفحص الانتقائي

المرضي الأكثر عرضة للخطر (انظر عاليه)
  • مراعاة استخدام وسيلة بديلة للتصوير دون اللجوء لاستخدام وسائط تباين المحتوية على اليود
  • دراسة الحاجة لوقف تناول الأدوية المسببة للتسمم الكلوى بعد استشارة الطبيب المعالج
  • لدفع بكميات من المحاليل الى الدورة الدموية ( عملية التمدد الحجمى ) باستخدام الطريقة الملائمة وعادة مايتم بحقن محلول ملحى فى الوريد من 15- .11. مللي/ كيلوجرام/ ساعة لمدة لا تقل عن س ساعات قبل استخدام وسيط تباين لإجراء الأشعة1 اما الطريقة العلاجية البديلة فهى استخدام محلول بكربونات الصوديوم في الوريد بمقدار 2 مللي / كيلوجرام / ساعة لمدة ساعة قبل استخدام وسيط التباين (. مللي/ كيلوجرام / ساعة) لمدة س ساعات بعد استخدامه

الفحص الطبي في حالات الطوارئ

المرضي الأكثر عرضة للخطر (انظر عاليه)
  • مراعاة استخدام وسيلة بديلة للتصوير دون اللجوء لاستخدام وسائط تباين المحتوية على اليود
  • لتمدد الحجمى للدورة الدموية ( انظر عاليه الفحص الانتقائى )

2.1.3 فترة الفحص

المرضي الأكثر عرضة للخطر (انظر عاليه)
  • ستخدام جرعة صغيرة من وسائط التباين المحدودة الأثر أو وسائط ذات تركيز منخفض
  • استخدام أقل جرعة ممكنة من وسيط التباين بما يتناسب مع نتائج الفحص والتشخيص
مرضي المرحلة الآمنة ( بعيدا عن مرحلة الخطر)
  • ستخدام أقل جرعة ممكنة من وسيط التباين بما يتناسب مع نتائج الفحص والتشخيص

2.1.4 مرحلة ما بعد إجراء الفحص الطبي

مرضي الحالات الخطرة
  • الاستمرار فى اعطاء المحاليل ( التمدد الحجمى )
  • تعيين معدل سرعة الترشيح الكبيبي ما بين 73 -41 ساعة بعد استخدام وسيط التباين

ملحوظة: لا توجد وقاية دوائية ضد الخلل الكلوى الناتج عن وسائط التباين ( سواء باستخدام أدوية موسعة لأوعية الكلي، أو مثبطات لمستقبلات المواد التلقائية الموسعة للاوعية او باستخدام ادوية لحماية الخلايا)

2.2 التفعلات الكلوية الضارة الناتجة عن استخدام وسائط التباين المحتوية على الجادولينيوم1.

الفحص باستخدام أشعة الرنين المغناطيسي

  • خطر الإصابة بالتسمم الكلوي نادر الحدوث عند استخدام وسائط الجادولينيوم للتباين بالجرعات المقررة
  • برجاء الرجوع إلى الدليل الإرشادي في الجزء الخاص بـ 1للمرضي المصابين بانخفاض وظائف الكلي NSF 1.3

الفحص الطبي باستخدام التصوير بالأشعة

  • ينبغي ألا تستخدم وسائط الجادولينيوم للتباين عند إجراء التشخيص باستخدام الأشعة للمرضي المصابين بتدهور في وظائف الكلي
  • تعد وسائط الجادولينيوم للتباين من أكثر المسببات للإصابة بالتسمم الكلوي من مثيلاتها المعتمدة علي استخدام اليود بالمقارنة بما يماثلها من التعرض لجرعات مخففة من الأشعة السينية

2.3 المرضي الذين يتناولون الميتفورمين

2.3.1 وسائط اليود للتباين

  1. من لديهم معدل سرعة الترشيح الكبيبي يعادل أو يزيد عن61 مللي/ دقيقة / M 2 .172 (مرضي الكلي الفئة الأولي والثانية) يمكنهم تناول الميتفورمين بشكل طبيعي
  2. من لديهم معدل سرعة الترشيح الكبيبي50-21 مللي/ دقيقة / M 2 .172 (مرضي الكلي الفئة الثالثة)
    1. امرضي يتلقون جرعات وسيط التباين عبر الوريد حيث معدل سرعة الترشيح الكبيبي يعادل أو يزيد عن 45 مللي/ دقيقة / M 2.172 يمكنهم تناول الميتفورمين بشكل طبيعي
    2. مرضي يتلقون جرعات وسيط التباين عبر الشريان وكذلك من يتلقونه عبر الوريد ممن لديهم معدل سرعة الترشيح الكبيبي ما بين 21 و44 مللي/ دقيقة / M 2 .172 ، ينبغي عليهم التوقف عن تناول الميتفورمين لمدة لا تقل عن 41 ساعة قبل استخدام وسيط للتباين لإجراء الأشعة وكذا الانتظار لمدة
  3. من لديهم معدل سرعة الترشيح الكبيبي أقل من 21 مللي/ دقيقة / M 2 .172 ( مرضي الكلي الفئة الرابعة والخامسة)، أو وجود هبوط في وظائف الكبد أو نقص الأكسجين مصاحب له1 عندئذ يمنع تناول الميتفورمين وينبغي تجنب استخدام وسائط اليود للتباين تماما
  4. 14 مرضى الطوارئ: يجب أن يتم وقف الميتفورمين منذ وق إعطاء وسيط التباين1 ومتابعة المريض للوقوف على حدوث ارتفاع درجة حموضة الدم الناجمة عن ارتفاع حمض اللبنيك يجب البدء فى اعطاء الميتفورمين بعد 41 ساعة من تعاطى وسائط التباين فقط في حالة عدم تغير نسبة الكرياتينين او الترشح الكيبي عن مستواه فيما قبل التصوير1

2.3.2 وسائط الجادولينيوم للتباين.

لا يوجد أي احتياطات خاصة ضرورية في حالة إعطاء مريض السكر الذي يأخذ الميتفورمين وسيط الجادولينيوم للتباين1

2.4 الغسيل الكلوي وأخذ وسيط التباين

يمكن ازالة كل وسائط تباين اليود والجادولينيوم عن طريق الديال الدموي أو الغسيل البريتوني1 ومع ذلك, فلا يوجد دليل على أن الديال الدموى يحمى المرضى ذوى القصور فى وظائف الكلى من وسائط التباين والتى تسبب التليف الكلوى1 ومع كل المرضى, فإنه يجب تجنب اوسائط ذات التركيز العالي وزيادة السوائل1 ولتجنب مخاطر التليف الكلوى (برجاء الرجوع إلى 3.1)

مرضى الغسيل الكلوى

الديال الدموى
وسائط اليود للتباين
  • عدم ضرورة ارتباط وق حقن وسائط التباين مع جلسة الديال الدموى
  • ليس من الضرورى عمل جلسات ديال دموى اضافية من أجل إزاله وسائط التباين

وسائط الجادولينيوم للتباين
  • يوصى بارتباط وق حقن وسائط التباين مع جلسة الديال الدموى
  • يوصى بجلسة ديال دموى إضافي من أجل إزالة وسائط التباين بأسرع ما يمكن بعد أن تم التحكم بها

الغسيل البريتونى المتنقل المستمر
Iodine-based contrast medium
  • الديال الدموى لإزاله وسائط التباين غير ضرورى

Gadolinium-based contrast medium
  • بالنسبة لوسائط اليود للتباين ولكنه مهم فى حالة وسائط الجادولينيوم ويجب مناقشتها مع الطبيب المختص

3.1 وسائط تباين الإنصباب الدموى.

نوع الإصابات
  • معظم الإصابات طفيفة
  • لإصابات الخطيرة تشمل تقرح الجلد ونخر الأنسجة لرخوة ومتلازمة الحيز1

عوامل الخطر

عوامل لها صلة بالتقنيات
  • استخدام حاقن القوة
  • مواقع حقن أقل مثالية وتشمل الأطراف السفلية والأوردة لقاصية الصغيرة1
  • الكميات الكبيرة من وسائط التباين
  • وسائط التباين ذات التركيزات العالية
عوامل لها صلة بالمريض
  • عدم القدرة على التواصل
  • الأوردة الضعيفة أو التالفة1
  • قصور الشرايين
  • ضعف التصريف الوريدى أو الليمفاوى1
  • البدانة
لتقليل الخطر
  • يجب دائما أن تكون وسيلة الحقن الوريدي دقيقة وذلك باستخدام الحجم المناسب من القنية البلاستيكية والتى توضع فى الوريد للتحكم فى معدل التدفق المستخدم أثناء الحقن1
  • اختبار الحقن بمحلول الملح الطبيعى1
  • استخدام وسائط اليود للتباين والغير أيونية
العلاج التحفظى
  • العلاج التحفظى كاف فى معظم الحالات
    • رفع الأطراف
    • وضع أكياس الثلج
    • الرصد الدقيق
  • فى حالة الشك فى اصابة حادة ، قم باستشارة جراح

3.2 الآثار الرئوية لوسائط اليود للتباين

الآثار الرئوية الضارة
  • لتشنج القصبي
  • زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية
  • استسقاء الرئة
المرضى ذوى الخطورة العالية
  • تاريخ مرضى للربو
  • تاريخ مرضى لارتفاع ضغط الدم الرئوى
  • فشل قلبي أولى
لتقليل المخاطر الرئوية الضارة
  • ستخدام وسائط تباين ذات تركيز أقل من أو مساو لتركيز الدم
  • تجنب استخدام جرعات كبيرة من وسائط التباين

3.3 آثار وسائط اليود للتباين على الدم والبطانة الطلائية الداخلية للأنسجة

يعتبر تجلط الدم هو أهم التأثيرات الضارة لوسائط اليود للتباين مع مراعاة الحقائق التالية:

  • كل وسائط التباين لها خصائص مضادة للتجلط وخاصة العوامل المتأينة1
  • قد تؤدى وسائط التباين الأيونية ذات التركيزات العالية إلى تجلط الدم نتيجة تلف البطانة الطلائية وبصفة خاصة فى إجراءات التصوير عن طريق الحقن الوريدى 1
  • إن استخدام العقاقير والأجهزة أو الوسائل التى تستخدم للحد من مخاطر التجلط وإنسدادات الأوعية الدموية تقلل من مخاطر وسائط التباين

التوجيهات:

  • إن دقة تقنية التصوير الوعائي الدقيق هى أمر ضرورى وتعتبر العامل الأكثر أهمية فى تقليل إنسدادات الأوعية الدموية
  • يجب استخدام وسائط التباين ذات التركيز الأقل أو المساوى لتركيز الدم فى الإجراءات التشخيصية وفى إجراءات التصوير الوعائي التدخلية ويشمل ذلك التصوير عن طريق الحقن الوريدى 1

3.4 وسائط التباين والأورام المسببة لزيادة إفراز الكايتكولامين (ورم القواتم وورم جنيب العقدة الليمفاوية)

التحضير

تحديد موضع الورم ويتم الكشف عن الورم المسبب لزيادة إفراز الكاتيكولامين معمليا
  1. قبل حقن وسيط التباين المحتوى على اليود والجادلينيوم فى الأوردة يتم إعطاء مضادات مستقبلات للأدرينالين عن طريق الفم وذلك تح اشراف ونصيحة الطبيب المحيل1 يعتبر استخدام مضاد α فى صورة الفينوكسي بنزامين الوريدى غير ضرورى
  2. قبل حقن وسائط اليود للتباين فى الشرايين: يتم إعطاء مضادات مستقبلات α وβ للأدرينالين ويوصى باستخدام الفينوكسي بنزامين لمستقبلات α وريدياً تح اشراف الطبيب المحيل

لا يوجد تحضير خاص فى حالة إكتشاف وجود ورم على الغدة الكظرية عرضيا

أنواع وسائط التباين التى يجب أن تستخدم

اليود: مادة غير أيونية
الجادلينيوم: عوامل أيونية أو غير أيونية

3.5 الحمل والرضاعة

الحمل
  1. ايمكن استخدامها مع السيدة الحامل في ظروف استثنائية, عندما يكون الفحص الموجى ضروريا
  2. فى حالة اتباع طريقة اعطاء مواد اليود للأم أثناء الحمل, فإنه يجب فحص وظائف الغدة الدرقية فى الجنين أثناء الأسبوع الأول1
  1. أعندما يكون هناك ضرورة قوية جدا لاستخدام موجات الرنين المغناطيسي , فإنه يمكن إعطاء السيدة الحامل أصغر جرعة ممكنة لإحدى مواد الجادلينيوم للتباين ذات درجات الخطورة المتوسطة والقليلة المسببة للتليف الكلوى (انظر مواد التباين : المخاطر التوسطة والقليلة للتليف الكلوى .1) 21
  2. ليس من الضرورى عمل اختبارات معملية للجنين فى حالة إعطاء مواد الجادلينيوم للأم خلال الحمل
الرضاعة
يمكن الاستمرار فى الرضاعة الطبيعية فى حالة إعطاء الأم مواد محتوية على اليود
يجب تجنب الرضاعة الطبيعية لمدة 34 ساعة بعد مواد التباين فى حالة استخدام مواد ذات خطورة عالية
الأم الحامل أو المرضعة المصابة بالاختلا الكلوى
انظر التفاعلات الكلوية الضارة (انظر 1).13 لا يوجد أى احتياطات اضافية ضرورية بالنسبة للجنين أو الوليد
لا يجب استخدام مواد الجادلينيوم للتباين

3.6 التفاعل مع العقاقير الأخرى والإختبارات الإكلينيكية

التوصيات العامة
كن على علم بالتاريخ العلاجى للمريض
احتفظ بسجل خاص بحقن وسائط التباين (الوق /الجرعة/الاسم)
لا تخلط وسائط التباين مع عقاقير أخرى فى الأنابيب أو السرنجات

العقاقير التى تحتاج لإهتمام خاص

الميتفورمين
ارجع إلى الجزء الخاص بالتفاعلات الكلوية الضارة (2.1)
ارجع إلى الجزء الخاص بالتفاعلات الكلوية الضارة (2.1)
العقاقير ذات السمية على الكلى
السيكلوسبورين
السيسبلاتين
الأمينوجليكوسيد
مضادات الالتهابات غيرالسيتروبية
β مثبطات مستقبلات
يمكن لمثبطات β أن تضعف التحكم فى التشنج القصبي والإستجابة للأدرينالين
الانترلوكين-2
ارجع إلى الجزء الخاص بالتفاعلات الكلوية الضارة (1.2)

الفحوصات المعملية

التوصيات
لا تقم بأى تحليل معملى غير عاجل للدم أو البول الذى يتم تجميعه خلال ال34 ساعة التالية للحقن بوسائط التباين1

دراسات النظائر و/أو العلاج بالنظائر

الغدة الدرقية
المرضى الذين يتم علاجهم باليود الإشعاعى لا يجب أن يأخذوا وسائط اليود للتباين على الأقل لمدة شهرين قبل العلاج
كما يجب تجنب استخدام نظائر اليود فى تصوير الغدة الدرقية لمدة شهرين بعد الحقن بوسائط اليود للتباين
العظم , وتعليم خلايا الدم الحمراء
تجنب حقن وسائط اليود للتباين على الأقل لمدة 34 ساعة قبل استخدام النظير

3.7 الأمان فى استخدام الموجات الفوق صوتية كوسائط للتباين

التقرير/ الإفادة:
فى المجمل، تعتبر الموجات الفوق صوتية لوسائط التباين آمنة
التباين:
مرض قلبي حاد (III/IV تصنيف نيويورك الفئة)
نوع وخطورة التفاعل:
  • معظم التفاعلات طفيفة (مثل الصداع، الغثيان، الإحساس بالحرارة، تغير الطعم) وتختفى تلقائيا
  • التفاعلات الحادة نادرة الحدوث وتشبه تلك التى تحدث بعد استخدام وسائط تباين اليود والجادلينيوم) انظر(101)
لتقليل الخطر:
  • فحص الحساسية المفرطة لأى من مكونات المواد المتباينة1
  • استخدام أقل مستوى للمخرج الصوتى وأقل وق للمسح لتسمح للفحص التشخيصى1
العلاج:
فى حالة حدوث حالة شديدة (حادة)- انظر قسم الآثار السلبية غير الكلوية

3.8 أمان وسائط الباريوم للتباين

الموانع
فى حالة عدم سلامة جدار القناة الهضمية
استخدام وسائط اليود للتباين القابلة للذوبان فى الماء
فى حالة الأجنة والمرضى ذوى خطر التسرب إلى منتصف التجويف الصدرى و/أو الرئتين، فقم باستخدام وسائط تباين ذات تركيز أقل أو مساوى لتركيز الدم

ردود الفعل لحساسية منتجات الباريوم
استخدام وسائط اليود للتباين القابلة للذوبان فى الماء ويتم تحضيرها لمعالجة رد الفعل
التحذيرات
تضيق الأمعاء
استخدم فقط كميات قليلة

التهاب القولون الممتد
تجنب الحقن الشرجية للباريوم
المضاعفات
قلة حركة الأمعاء
الحث على شرب السوائل

دخول الصبغة إلى الأوردة
  • لتحديد المبكر والملاحظة الحريصة
  • لمضادات الحيوية والسوائل الوريدية
  • يمكن أن يتم احتياج العلاج الطارئ

الإستنشاق خلال قنوات التنفس
  • إزالة أكبر كم من الصبغة بالمنظار
  • العلاج الطبيعي للصدر
  • المضادات الحيوية